Un Estudio sobre el Manejo de Cuadros de STEMI en China Desvela Carencias Importantes en el Tratamiento

 Durante la pasada década, en China, la calidad del manejo de pacientes víctimas de infartos de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) ha ido en aumento aunque sigue habiendo problemas con la infrautilización de beta-bloqueadores e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) e índices bajos de reperfusión en candidatos aptos, lo cual ha evitado que se produzca un importante descenso de la mortalidad, según un estudio publicado en Internet en junio de 2014, previo a su edición impresa en The Lancet.  

 Para el Estudio Retrospectivo sobre el Infarto de Miocardio China PEACE, el Dr. Lixin Jiang, del Centro Nacional de Enfermedades Cardiovasculares (Pekín, China) y sus colegas utilizaron una estrategia aleatoria de muestreo para identificar  a 13.815 pacientes hospitalizados por cuadros de STEMI en 162 hospitales de distintas regiones económico-geográficas de China, entre 2001, 2006, y 2011. En un análisis retrospectivo, examinaron los índices de hospitalización, tratamientos, intervenciones, pruebas y uso de sulfato de magnesio y medicina tradicional china.   

Entre 2001 y 2011, la edad y sexo de los pacientes STEMI no varió así como tampoco el tiempo medio transcurrido entre el debut de los síntomas y la hospitalización o puntuaciones en la escala de riesgo mini-GRACE. En cambio, aumentó la prevalencia de los factores de riesgo para sufrir una cardiopatía, incluido el tabaquismo, la hipertensión, la diabetes y la dislipidemia. En 2011, los pacientes eran menos propensos que en 2001 a debutar con hipotensión, taquicardia, una fracción de eyección ≤ 40%, por un índice de filtración glomerular estimado (IFGe) más bajo. No obstante, eran algo más propensos a debutar con parada cardíaca y shock cardiogénico.   

La hospitalización por cuadros de STEMI aumentó de 3.7 por cada 100.000 personas en 2001 a 15.8 en 2011 (P < .0001 para la tendencia). El porcentaje de pacientes clasificados como candidatos ideales para ser reperfundidos no cambió con el paso del tiempo, recibiendo tratamiento algo más de la mitad de los pacientes que cumplían los requisitos, tanto en 2001 (55.2%) como en 2011 (55%). El índice de PCI primarias pasó del 10.2% en 2001 al 27.6% en 2011 (P < .0001 para la tendencia), lo cual se vio acompañado de un descenso en el uso de la fibrinólisis (que pasó del 45.0% al 27.4%; P < .0001 para la tendencia) durante el mismo período.   

Mejoras, pero No en la Mortalidad    

Cabe destacar que aunque el uso de beta-bloqueadores e inhibidores de la ECA o bloqueadores del receptor de la angiogtensina (ARB) no cambió durante el período del estudio, se observó un aumento en el uso de aspirina y clopidogrel a las 24 horas. Además, descendió el uso de sulfato de magnesio, que ha resultado ineficaz desde 1995, si bien aumentó el uso de la medicina tradicional china (clasificada en 7 categorías principales ) (tabla 1).

Tabla 1. Cambios en el Uso de la Medicación: 2001-2011

La duración media de la estancia en el hospital fue de 13 días en 2001, manteniéndose relativamente alta, 11 días, en 2011 (P < .0001 para la tendencia). Según el análisis multivariable, el riesgo de mortalidad intra-hospitalaria no descendió durante el período del estudio (CP-cociente de probabilidades 0.84; IC del 95% 0.62-1.12; P = .06 para la tendencia).

Sigue Habiendo Lagunas en el Manejo Clínico  

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Ajay J. Kirtane y Gregg W. Stone, ambos del Centro Médico de la Univerisidad de Columbia (Nueva York, NY), aseguran que el estudio ofrece “información relevante” sobre el manejo de los cuadros de STEMI en China.  

“La publicación de estos datos es un importante paso adelante a la hora de mejorar la asistencia sanitaria en China y debería de acogerse como una oportunidad que podría terminar salvando cientos de miles de vidas,” aseguran. Abordar la identificación de las lagunas que hay en el acceso generalizado a las implantación de estrategias de reperfusión en el momento oportuno y en el administración de tratamientos médicos adyuvantes es un paradigma que ha demostrado tener el mayor potencial posible a la hora de mejorar la supervivencia cardiovascular, sobre todo, en áreas rurales que tienen poca densidad de hospitales.

Los Dres. Kirtane y Stone aseguran que mejorar el manejo clínico de los cuadros de STEMI, en China conlleva ampliar los recursos que se utilizan en el manejo de patologías cardíacas agudas, sobre todo, teniendo en cuenta que la esperanza de vida media va aumentando poco a poco. “Hemos de centrarnos en los pacientes que debutan precozmente (que precisan tanto formación pública sobre cuáles son los síntomas de un infarto agudo de miocardio como una respuesta rápida), en realizar un diagnóstico rápido seguido de un tratamiento de reperfusión en todos los pacientes aptos para ello (y, en última instancia, en someterlos a una PCI primaria o a una estrategia fármacoinvasiva). Resulta igual de importante establecer una atención médica continua de alta calidad y hacer esfuerzos en materia de prevención secundaria tras el alta hospitalaria,” aseguran.   

‘Una Vuelta Atrás en el Tiempo’   

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Sorin J. Brener, de la Facultad de Medicina Weill (Nueva York, NY), dijo que el estudio China PEACE nos retrotrae 20 años atrás en el tiempo, concretamente, a la publicación, en EE.UU, del Proyecto Cardiovascular Cooperativo, que resultó en una notable financiación para mejorar tanto el manejo de las patologías cardiovasculares como los resultados.   

La imagen “es similar a lo que vimos en dicho estudio hace años, así que en cierto sentido es una vuelta atrás en el tiempo,” explicó. “No obstante, los saltos que pueden llegar a darse cuando hacemos mejoras en un campo pueden ocurrir muy rápidamente, por eso esto no quiere decir que China tardará otros 20 años en ponerse al día.”   

El Dr. Brener dijo que aunque los datos resultan interesantes, tiene dudas sobre los índices, inusualmente altos del uso de stents liberadores de fármacos (SLF) en el estudio, que llegó a ser del 98.6% en 2011, mucho más alto que en EE.UU. y Europa.  

En comunicación por email con TCTMD, el Dr. Kirtane dijo que la prevalencia de los SLF “es algo que hemos reconocido desde hace ahora algún tiempo gracias a la colaboración académica y es otro ejemplo de las diferencias que existen en la práctica clínica. También podría reflejar algún elemento de la diferencias observadas en la selección de pacientes que van a terminar recibiendo tratamiento de reperfusión.”  

El Dr. Brener añadió que los datos del estudio China PEACE serán útiles para diseñar ensayos globales en el futuro porque “al incluir a China en estos ensayos, tenemos esta información y sabemos qué podemos, o no, esperar.”

Nota: Los Dres. Kirtane y Stone son profesores universitarios miembros de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF), que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.

1. Li J, Li X, Wang Q, et al. ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011 (the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study): a retrospective analysis of hospital data. Lancet. 2014;Epub ahead of print.

2. Kirtane AJ, Stone GW. STEMI care in China: a world opportunity. Lancet. 2014;Epub ahead of print.   

Declaraciones:

• Este estudio está financiado por la Comisión Nacional china de Salud y Planificación Familiar.
•  Los Dres. Jiang y Brener no declararon conflicto de interés alguno.
•  El Dr. Kirtane dijo haber recibido subvenciones institucionales para su investigación de Abbott Vascular, Abiomed, Boston Scientific, Eli Lilly, Medtronic, St. Jude Medical y Vascular Dynamics.
•  El Dr. Stone dijo ser consultor de Abbott Vascular, Boston Scientific y Medtronic.

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