Un Estudio Sugiere que la Cirugía No Cardíaca puede ser Segura 3 Meses Después de una PCI

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El uso de stents liberadores de fármacos (SLF), comparado con el uso de stents de metal desnudo (SMD), antes de una cirugía no cardíaca no aumenta el riesgo de sufrir episodios adversos, según un estudio publicado en Internet el pasado 24 de julio de 2014, previo a su edición impresa en Catheterization and Cardiovascular Interventions. No obstante, los resultados suelen ser mejores cuando el tiempo que pasa entre la implantación del stent y la cirugía sobrepasa los 90 días, sugestivo de que los pacientes podrían no tener que esperar todo un año después de someterse a una intervención coronaria percutánea (PCI).

El Dr. Sripal Bangalore, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva York (Nueva York, NY), y sus colegas analizaron a todos los pacientes sometidos a cirugía no cardíaca al cabo de un año de ser sometidos a una PCI en Massachusetts, entre abril de2004 y septiembre de 2007. De los 8.415 pacientes, 1.838 tratados con un SMD fueron emparejados por puntuación de la propensión con otros 3.565 que recibieron un SLF

En el grupo SLF, el índice de resultado clínico neto primario (muerte, IM o hemorragias) a los 30 días descendió cuanto mayor era el tiempo transcurrido entre la PCI y la cirugía no cardíaca, observándose los índices más bajos cuando la subsiguiente intervención se realizaba más de 90 días después de la PCI. Aún así, el índice de episodios con SMD fue uniformemente alto con independencia del tiempo transcurrido (tabla 1).

Tabla 1. Índices de Muerte, IM o Hemorragias: Tiempo Transcurrido entre PCI y Cirugía No Cardíaca

En líneas generales, no se observó diferencia alguna entre el brazo SLF y el brazo SMD en lo que a los resultados clínicos netos primarios a los 30 días se refiere (6.64% frente al 7.89%; P = .10), si bien los SLF se asociaron con un descenso del 26% en los índices de mortalidad o IM, comparados con los SLD (cociente de probabilidades-CP 0.74; IC del 95% 0.58-0.94) condicionado por menos episodios cuando la cirugía no cardíaca se completó más de 90 días después de la PCI. Las hemorragias fueron numéricamente más altas en el grupo SLF (1.90% frente al 1.36%; P = .14)

Cuando los grupos a tratamiento fueron estratificados por el riesgo quirúrgico, no se observó diferencia alguna en los resultados clínicos netos primarios a los 30 días en el grupo de riesgo bajo (P = .40) o alto (P = .52). No obstante, el índice fue más bajo para los SLF que para los SMD en la cohorte de riesgo intermedio (3.64% frente al 7.01%; P = .01).

Faltan Datos sobre los IM Perioperatorios

Para la mayoría de pacientes PCI, resulta difícil saber si terminarán siendo sometidos a cirugía no cardíaca al cabo de un año, dijo el Dr. Bangalore a TCTMD en entrevista telefónica. Refiriéndose al hecho de que las cirugías se distribuyeran, por igual, a lo largo del año tras la PCI, dijo “la mayoría de pacientes que reciben un stent también son aquellos que necesitan algún tipo de cirugía no cardíaca.”

Aunque las actuales directrices de AHA/ACC recomiendan esperar, al menos, un año antes de someterse a una cirugía no cardíaca tras una PCI, dijo el Dr. Bangalore, los resultados del estudio realizado por su equipo sugieren que hay una alternativa.

Cuando la cirugía no cardíaca se realizó después de 90 días, “el riesgo de sufrir cualquier episodio tras una cirugía no cardíaca es bastante bajo,” explicó. “Una cosa que ha de quedarnos muy clara en relación a este análisis es que, potencialmente, no es necesario esperar todo un año. Quizá 90 días sean suficientes.”

No obstante, el Dr. W. Scott Beattie, de la Universidad de Toronto (Toronto, Canadá), dijo a TCTMD en entrevista telefónica que no cambiará su práctica médica por este estudio. Además de las limitaciones de su diseño retrospectivo, dijo, el estudio no fue capaz de hacer una valoración, adecuada, de los IM perioperatorios.

“Si no medimos los niveles de troponina de todo el mundo, pasamos por alto casi 2/3 partes de estos episodios ya que la mayoría de IM perioperatorios son indoloros y no presentan elevaciones del segmento ST,” explicó.

Además, dijo el Dr. Beattie, el coeficiente de muerte a IM del estudio es de 5 a 1, si bien en el recientemente publicado ensayo POISE-2 en el que se calcularon los niveles de troponina en todos los pacientes tras ser sometidos a cirugía, este coeficiente dio la vuelta. “Se trata de una población de mayor riesgo en la que cabría esperar más IM…así que todas las conclusiones del presente estudio están basadas en un resultado problemático,” dijo.

Por último, los códigos administrativos para las hemorragias no valoran las transfusiones sanguíneas, según el Dr. Beattie, “lo que, probablemente, sea uno de los mejores marcadores para las hemorragias perioperatorias.”

Hay que Elegir el Mejor Stent para el Paciente No para la Cirugía

El Dr. Beattie también criticó el estudio por no tener un brazo idéntico de control no PCI de alto riesgo, algo que, según el Dr. Bangalore, se hizo a propósito para reducir los posibles factores de confusión.

Por último, “las personas a quienes se les implantan stents presentan enfermedad coronaria sintomática y necesitan ser tratadas…tan pronto como sea posible,” dijo el Dr. Beattie, que añadió que la opción entre los distintos tipos de stents no debería de depender en si el paciente podría necesitar, o no, someterse a cirugía en el futuro. “El manejo de estos pacientes es un proceso multifactorial de cuidados; el timing no es más que otro factor implicado en dicho proceso,” concluyó.

Fuente:
Bangalore S, Silbaugh TS, Normand S-LT, et al. Drug-eluting stents versus bare metal stents prior to noncardiac surgery. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

Los Dres. Bangalore y Beattie no declararon conflicto de interés alguno.

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