Un Estudio Sugiere que la Revascularización de Arterias No Causantes Mejora el Estado de Salud de Pacientes STEMI

Abrir arterias no causantes en el momento o poco después de la realización de una PCI (intervención coronaria percutánea) se asoció a importantes mejoras clínicas tanto de la angina como de la calidad de vida durante el siguiente año en pacientes víctimas de STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST), tal y como sugiere un estudio observacional. El uso de la revascularización multivaso no se asocia, no obstante, a los resultados clíncos.

Estos hallazgos vienen a completar el hueco que habían creado anteriores ensayos aleatorizados de revascularizaciones completas frente a solo de arterias causantes y que no terminaron de analizar el impacto sobre el estado de salud, tal y como aseguró el Dr. John Spertus, del Instituto del Corazón del Hospital St . Luke's Mid America (Ciudad de Kansas, MO) a TCTMD.

“Lo que esto debería de poner de manifiesto es que si vamos a poner a prueba ambas estrategias, deberíamos también de tener en cuenta los síntomas, la funcionalidad y la calidad de vida de los pacientes,” dijo Spertus. “Y creo que si los investigadores hacen esto, nos darán una visión más completa tanto de los riesgos como de los beneficios de realizar revascularizaciones completas frente a incompletas.”

Para el estudio, que se publicará en el número del próximo 10 de noviembre de 2015 del Journal of the American College of Cardiology, los investigadores analizaron los datos del TRIUMPH, un estudio de cohorte prospectivo que inscribió a 4.340 pacientes víctimas de IAM de 24 centros de EE.UU., entre abril de 2005 y diciembre de 2008.

El presente análisis incluyó a 664 pacientes víctimas de STEMI con enfermedad mulivaso y sin antecedentes de haber sido sometidos a una intervención CABG (bypass aortocoronario con injerto). De estos, el 38% se sometieron a revascularizaciones multivaso, definidas como el tratamiento de todas las estenosis coronarias mayores durante la hospitalización índice o durante las 6 semanas que siguieron al alta hospitalaria mediante CABG o PCI (ésta última se utilizó en el 88% de los casos). La mayoría de las intervenciones en arterias no causantes (64.1%) se programaron durante el ingreso hospitalario inicial, realizándose el 8.0% poco después del alta hospitalaria y el 27.9% durante la PCI primaria.

Tanto la frecuencia de la angina como la calidad de vida mejoraron al cabo de un año con independencia del uso de una revascularización multivaso, si bien los beneficios fueron mayores en aquellos pacientes cuyas arterias causantes se abrieron después de dar cuenta de las diferencias de los pacientes por utilizar regresión multivariada con ponderación de probabilidad inversa. Utilizando el Cuestionario de Angina de Seattle (SAQ), la puntuación de frecuencia de la angina fue unos 4.45 puntos de media más alta (IC del 95% 0.99-7.91) y la puntuación de la calidad de vida, una media de 6.63 más alta (IC del 95%2.67-10.59) en los pacientes sometidos a revascularización multivaso frente a aquellos sometidos a revascularización, solo, de las arterias causantes. Ambas diferencias son clínicamente relevantes y, al menos, tan grandes como las observadas en el ensayo COURAGE, dijo Spertus a TCTMD.

El timing de la revascularización completa (por ejemplo, durante la PCI primaria, después en la estancia hospitalaria o tras recibir el alta) no influyó en modo algunos en los hallazgos.

Al cabo de un año, no se observó diferencia alguna entre las revascularizaciones multivaso y las realizadas, solo en los vasos causantes en la mortalidad, las revascularizaciones repetidas, los IM recurrentes o los cuadros de angina severa, si bien el estudio no estuvo dotado de las herramientas estadísticas necesarias para detectar disparidades en la mortalidad o en las revascularizaciones repetidas, advierten Spertus y sus colegas.

Los Resultados Facilitados por los Propios Pacientes Hacen Falta en los Ensayos

Cuándo y cómo tratar vasos no causantes en pacientes STEMI sigue siendo objeto de debate, si bien la evidencia acumulada hasta ahora avala intervenir dichos casos en el momento de la realización de la PCI primaria o más tarde de forma programada, lo cual se ha reflejado en una reciente actualización de las directrices. No obstante, estos recientes ensayos, si bien han revelado que existe un beneficio de la PCI multivaso en los resultados clínicos objetivos, no se centraron en los resultados facilitados por los propios pacientes ni arrojaron datos asociados a los impactos a largo plazo sobre el estado de salud.

El presente análisis viene a complementar los hallazgos del ensayo aunque está sujeto a varias limitaciones, incluido su diseño observacional, la influencia potencial de factores de confusión no medidos o el sesgo de selección por la falta de información sobre por qué se optó por una estrategia en detrimento de la otra, y por el hecho de que los datos del SAQ se perdieron en la 1/3 parte de los pacientes al cabo de un año.

“Nuestros hallazgos enfatizan, por tanto, la necesidad de realizar ensayos en el futuro que comparen estas dos estrategias de revascularización y que calculen, explícitamente, los efectos que tiene una u otra estrategia de tratamiento sobre la calidad de vida, un resultado importantísimo para los pacientes,” aseguran Spertus y sus colegas.

Valorar la Calidad de Vida en los Cuadros de STEMI Plantea Todo un Reto

En un editorial acompañante, los Dres. Timothy Henry, del Instituto del Corazón Cedars-Sinai (Los Angeles, California) y Anthony Gershlick, de la Universidad de Leicester (Leicester, Inglaterra), aseguran que “determinar qué efecto tiene cualquier tratamiento o estrategia de tratamiento sobre la calidad de vida depende, claramente, de la calidad de los datos aportados por la fuente y estos son, precisamente, los dos problemas que tienen este grupo de investigadores: la ausencia total de certeza de que la PCI multivaso sea beneficiosa y algunas debilidades inherentes en los propios datos disponibles para estos investigadores.”

En primer lugar, no queda claro si la PCI es, o no, beneficiosa por la falta de diferencias observadas en los resultados clínicos, aseguran. Y en segundo lugar, los datos tienen algunas lagunas, incluidos datos SAQ que falta, ambigüedad sobre la definición de STEMI basal (si éste sobreviene una semana antes del STEMI, en el mismo momento que el STEMI o el día después de la PCI), y el uso de datos de registro de varios años de antigüedad que no reflejan los cambios que se han venido operando en los patrones de práctica y en los resultados que se han dado desde entonces.

Aunque estos fallos subrayan la importancia de estudiar la calidad de vida prospectivamente en los ensayos clínicos, Henry y Gershlick advierten que puede plantear todo un reto en el entorno agudo de los STEMI por todos los factores que entran en juego en la toma de decisiones.

“Lo que ha hecho bien este grupo es poner de manifiesto (una vez más) que hay más en los estudios de investigación clínica que los puntos finales, como por ejemplo la calidad de vida que a veces se considera ‘un parámetro flojo y sin importancia’, algo que no opinan, en ningún caso, nuestros pacientes y nuestras familias,” aseguran los editorialistas.

¿Cuál Debería de ser el ‘Estándar de Cuidados’?

El Dr. Shamir Mehta, de la McMaster University (Hamilton, Canadá), dijo a TCTMD que éste es un estudio importante y añadió que habría que dar la enhorabuena a los autores, asegurando que “estoy de acuerdo tanto con el mensaje como con la solicitud de incluir la calidad de vida como un resultado de los ensayos.” Mehta es el investigador principal del ensayo COMPLETE que se está llevando a cabo en la actualidad, que incluye valoraciones de la calidad de vida.

Añadió, no obstante, que “hace años que sabemos que la PCI es eficaz si lo que queremos es reducir un cuadro anginoso. No obstante, ésta no es la cuestión a la que hemos de dar respuesta. La cuestión es si una estrategia PCI preventiva rutinaria en la que todos los pacientes reciben un stent en la lesión no causante para prevenir un IM o la muerte debería de ser el estándar de cuidados.” Si la respuesta es sí, dijo, “resultaría en un cambio fundamental en la práctica, a nivel global, y se realizarían decenas, si no cientos de miles de intervenciones PCI más al año en todo el mundo.”

Spertus dijo que una ampliación razonable del presente estudio sería desarrollar herramientas que nos ayuden a determinar qué pacientes son más propensos a experimentar descensos de sus cuadros anginosos y mejoras en la calidad de vida derivados de una revascularización completa y qué pacientes no lo son.

---

Fuentes:
1. Jang J-S, Spertus JA, Arnold SV, et al. Impact of multivessel revascularization on health status outcomes of patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2015;66:2104-2113.
2. Henry TD, Gershlick A. Going beyond the hard endpoints: “quality of life” may be dependent on quality of available data [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2015;66:2114-2115.

Declaraciones:

• El estudio TRIUMPH está financiado por una subvención del Instituto Nacional norteamericano del Corazón, del Pulmón y la Sangre.
• Spertus dijo tener los derechos de propiedad del SAQ, del Cuestionario de Cardiomiopatías de la Ciudad de Kansas, de un Cuestionario sobre Arterias Periféricas y tener participaciones accionariales en Health Outcome Sciences.
• Henry, Gershlick y Mehta no declararon conflicto de interés alguno.

Artículos Relacionados:

• Guideline Update Boosts Nonculprit PCI, Knocks Down Aspiration Thrombectomy
• PRAMI: Strong Showing for Complete Revascularization in Acute STEMI Patients
• CvLPRIT: Complete Revascularization Halves MACE Risk in STEMI Patients