Un Estudio Sugiere que Tener 90 Años o Más No Debería de Excluir la TAVR

Aparte de tener un índice más alto de complicaciones vasculares menores, a os pacientes que tienen, al menos, 90 años de edad cuando se someten a una TAVR (sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter) con balón expandible les va igual de bien que a pacientes más jóvenes, según un estudio publicado en Internet el pasado 15 de julio de 2015, previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology. La edad no fue un predictor de mortalidad por todas las causas tras dos años de seguimiento.

“La edad avanzada, en ausencia de comorbilidades importantes, no debería de evitar que los médicos ofrezcan la intervención TAVR a pacientes con estenosis aórtica severa,” dijo el coautor del estudio, Dr. Yigal Abramowitz, del Instituto del Corazón Cedars-Sinai (Los Angeles, CA) a TCTMD en comunicación mantenida por email.

“Los médicos debería de ser conscientes de que la edad es, solo, un número,” dijo. “La toma de decisiones en torno a pacientes de edad avanzada debería de basarse en una meticulosa evaluación clínica que tomara en consideración las aspiraciones y deseos de cada pacientes.”

Los investigadores analizaron los datos de 734 pacientes sometidos a TAVR en su centro entre abril de 2012 y diciembre de 2014. En líneas generales, el 18.5% de los pacientes tenían, al menos, 90 años de edad en el momento de la intervención (media de edad, 92.4 años); la media de edad de los pacientes más jóvenes era de 79.7 años.

Todos los pacientes sufrían de insuficiencia cardíaca congestiva con síntomas clase II-IV según la NYHA y se sometieron a la intervención bajo anestesia general.  Se utilizaron válvulas de balón expandible Sapien, Sapien XT, o Sapien 3 (Edwards Lifesciences) en todos los casos, la mayoría mediante abordaje transfemoral (85.3%). El abordaje fue transaórtico en el 8.3%, transapical en el 5.6% y subclavio en 0.8%.

Hubo diferencias notables en las características basales ya que los pacientes de mayor edad eran menos propensos a padecer diabetes, EAC (enfermedad arterial coronaria), EAP (enfermedad arterial periférica), enfermedad pulmonar crónica y antecedentes de haber sido sometidos a cirugía CABG (bypass arotocoronario con injerto) o a cirugía valvular. También solían ser más débiles y sufrir insuficiencia renal crónica, fibrilación auricular y llevar un marcapasos permanente. El índice de masa corporal fue menor en los pacientes más ancianos.

Los Resultados Quirúrgicos y Clínicos son Similares en los Distintos Grupos de Edad

Los pacientes de mayor edad eran más propensos a recibir válvulas Sapien de 1ª generación en lugar de la Sapien XT o la Sapien 3, y a someterse a una TAVR transfemoral, si bien el éxito del dispositivo fue del 96% tanto en la cohorte más joven como en la de mayor edad. Tras la intervención, ni los grados de fuga paravalvular según ETE (ecografía transesofágica) ni los gradientes medios de la válvula aórtica variaron entre los distintos grupos.

La duración media de la estancia hospitalaria fue de cinco días en los dos grupos (P = .67). A los 30 días, la clase media según NYHA fue similar tanto en los pacientes más ancianos como en los más jóvenes (de 1.84 frente a 1.71; P = .11).

A los 30 días, las complicaciones vasculares menores fueron más habituales en los nonagenarios, si bien no se observó diferencia alguna entre los grupos, a los 30 días, en lo que a la mortalidad por todas las causas y a los resultados clínicos se refiere (tabla 1).

Tabla 1. Resultados Clínicos a los 30 Días

La mortalidad por todas las causas siguió siendo similar en ambos grupos de edad al cabo de un año (del 12.5% frente al 12.3%; P = .75), no observándose diferencia alguna en la supervivencia tras 24 meses de seguimiento (P = .07).

Según el análisis multivariable, una edad de 90 o más años no se asoció a la mortalidad por todas las causas (CRI-cociente de riesgos instantáneos 0.93; IC del 95% 0.56-1.56). Los predictores independientes de mortalidad fueron la diabetes, la insuficiencia renal crónica, la fibrilación auricular, la debilidad y un abordaje alternativo.

La Edad es Solo 1 Consideración

Aunque la TAVR se usa cada vez más en pacientes de 90 o más años de edad, hay pocas evidencias sobre la viabilidad y seguridad de esta intervención en este grupo, aseguran los autores. Añaden que las edades medias de los pacientes en ECA (ensayos controlados aleatorizados) publicados oscilan entre los 81.4 y los 83.6 años de edad, siendo pocos los pacientes que superan los 90.

“Los resultados del presente estudio indican que realizar TAVI (implantación de válvula aórtica mediante técnicas transcatéter) con balón expandible en nonagenarios es seguro y viable,” aseguran el Dr. Abramowitz y sus colegas, que advierten que tanto el éxito quirúrgico como los resultados clínicos cosechados a corto plazo resultan esperanzadores.

En particular, los índices de mortalidad a los 30 días fueron bajos con independencia de la edad y fueron, de hecho, más bajos de lo observado en los pacientes más ancianos de anteriores estudios (8.7%-15%). Esta disparidad se explica por el mayor volumen de casos TAVR realizados en el centro del estudio así como por la exclusión de las intervenciones realizadas antes de 2012, explican los autores.

El mayor riesgo de complicaciones vasculares menores descrito en pacientes de 90 o más años “podría deberse, en parte, a los mayores índices de abordaje transfemoral frente a abordaje alternativo en ese grupo en nuestro estudio así como a los índices más altos de calcificación en la arteria femoral en las personas de edad avanzada, si bien no valoramos esta variable, específicamente, en el presente estudio,” aseguran los invesigadores.

En cualquier caso, aseguró el Dr. Abramowitz, “si nos ceñimos a nuestra experiencia sumada a los resultados del presente estudio, creo que la TAVR no debería de negarse a candidatos apropiados basándonos, solo, en la edad avanzada. A la hora de tener en cuenta a candidatos para ser sometidos a cirugía TAVR, es muy importante valorar, de manera integral, al paciente atendiendo a su función cognitiva, movilidad y comorbilidades y tener en cuenta características técnicas asociadas a la intervención tales como las características del punto de acceso/abordaje.”

El Dr. Isaac George, del Hospital NewYork-Presbyterian/Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), coinciden en que la edad es solo un factor en la toma de decisiones de si ofrecer, o no, a un paciente, la intervención TAVR.

“Yo diría que este estudio pone, formalmente, por escrito, lo que sabemos ya desde hace algún tiempo, que a los pacientes ancianos les va muy bien con la TAVR siempre y cuando sean buenos candidatos a nivel anatómico y tengan una buena funcionalidad en sus vidas,” dijo a TCTMD en comunicación mantenida por email. “La edad suele hacer que la gente sea de riesgo alto por percepción, si bien muchos nonagenarios ya han sido seleccionados, desde un punto de vista darwiniano, y la verdad es que tienen una muy buena esperanza de vida.”

Por eso, dijo, “la decisión de proceder con cualquier operación invasiva se ha…trasladado a una valoración más integral del estado fisiológico, con métricas de la fragilidad/debilidad, cuestionarios en profundidad sobre actividades de la vida diaria y la calidad de vida sumados, todos ellos, a pruebas médicas habituales.”

La Participación del Paciente resulta Clave

También vita a la hora de decidir si realizar, o no, una intervención TAVR, añadió el Dr. George, es la motivación y estado general del propio paciente “que, a menudo, es el factor decisivo en una intervención de éxito frente a una fallida.”

El Dr. Verghese Mathew, de la Clínica Mayo (Rochester, MN), subrayó la importancia de incluir a pacientes y sus familias en loas conversaciones con los cardiólogos y cirujanos en torno a la TAVR. “Se trata de una decisión conjunta que depende, en gran medida, de la participación del paciente, de sus preferencias de tratamiento y de las expectativas que estos tienen en dicho tratamiento,” dijo a TCTMD en entrevista telefónica, advirtiendo que semejante colaboración es clave desde el nacimiento de esta intervención.

Los pacientes de mayor edad “se benefician a nivel sintomático y de supervivencia cuando se someten a esta intervención con éxito,” concluyó. “En un nonagenario que está en forma, a nivel general, no hay razón para descartar este tratamiento solo porque el paciente tenga noventa años.”

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Fuente:
Abramowitz Y, Chakravarty T, Jilaihawi H, et al. Comparison of outcomes of transcatheter aortic valve implantation in patients ≥90 years versus <90 years. Am J Cardiol. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Los Dres. Abramowitz y George no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Mathew dijo ser investigador principal de la Mayo Clinic y del ensayo PARTNER II y confirma que su centro recibe subvenciones para su investigación de Edwards Lifesciences.

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