Un Estudio Sugiere TC en 3D previas a la TAVR como ‘Punto de Referencia’

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El uso de la tomografía computerizada (TC) en 3D para valorar el tamaño del anillo aórtico antes de llevar a cabo una sustitución de la válvula aórtica transcatéter (TAVR) tiene especiales ventajas sobre las imágenes ecocardiográficas en 2D tradicionales, según 2 estudios publicados en Internet el pasado 22 de febrero de 2010, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology. Ambos estudios sugieren que los procedimientos estándar de imágenes deberían cambiar.

Para el primer estudio, el Dr. Raj R. Makkar, del Centro Médico Cedars-Sinaí (Los Angeles, CA), y su equipo analizaron el valor discriminatorio de varios indicadores anulares para valorar la regurgitación aórtica post-TAVR. Los investigadores analizaron prospectivamente a 192 pacientes consecutivos inscritos en el ensayo PARTNER en su centro, de enero de 2008 a marzo de 2011. Los pacientes fueron sometidos a TC (n = 40; Siemens Medical Solutions, Malvern, PA) o a TC con contraste puerta-ECG mediante un abordaje de ecocardiografía transesofágica tradicional (TEE) (n = 96).

En modelos de la curva de la característica operativa del receptor, 2 parámetros transversales distintos de la TC arrojaron el valor discriminatorio más alto para regurgitación importante post-TAVR (definida como una regurgitación mayor que la de carácter leve) (gráfico 1).

Gráfico 1. Análisis Característico de la Curva para Indicadores del Anillo Aórtico

Los indicadores de sensibilidad y especificidad fueron mayores para ambas mediciones de la TC (circunferencia transversal, 82% y 80%; diámetro transversal máximo: 88% y 73%) que para ambas mediciones de la ECG (ECG transtorácica: 47% y 60%; TEE: 53% y 87%).

Se observó regurgitación aórtica central de carácter moderado o por encima de moderado en solo 1 paciente (0.73%). Los resultados hemodinámicos se alcanzaron con la TC con un importante descenso en la incidencia de la regurgitación (gráfico 2). Sólo 2 casos de regurgitación de carácter moderado (5%) ocurrieron tras observar el protocolo del tamaño anular dictado por la TC.

Gráfico 2. Resultados Hemodinámicos

En el análisis multivariado, el uso de la medición de la circunferencia sin la medición del diámetro máximo reveló sólo la presencia de calcio en el tracto de flujo de salida del ventrículo izquierdo (cociente de probabilidades - CP 19.4; IC del 95% 1.7-226; P = 0.018) y la medición de la circunferencia (CP por mm de circunferencia 1.71; IC del 95% 1.2-2.4; P = 0.003) como factores predictivos independientes de regurgitación importante.

Las Imágenes en 3D Confirmaron la Efectividad

En el segundo estudio, el Dr. Jonathon Leipsic, del Hospital St. Paul (Vancouver, Canadá), y su equipo analizaron a 109 pacientes consecutivos que se sometieron a una TC en 3D previa a la TAVR en 2 centros canadienses, entre enero de 2010 y junio de 2011. La posición del dispositivo la valoraron 2 cardiólogos intervencionsitas ciegos correctores como demasiado alta o demasiado baja, según la angiografía de la raíz aórtica pre- y post-implante. Todos los pacientes se sometieron a TEE antes de recibir el alta; la TC en 3D se repitió en 50 pacientes a fin de valorar tanto la excentricidad de la válvula como su expansión.

La regurgitación paravalvular de carácter moderado o severo (12.7%) se asoció al menor tamaño del dispositivo (diámetro del dispositivo – diámetro medio= -0.7 ± 1.4 mm vs. 0.9 ± 1.8 mm para la regurgitación paravalvular de carácter trivial o leve, P < 0.01). Además, la diferencia observada entre el tamaño de la válvula y el tamaño del anillo tal y como avanzó la TC en 3D fue predictivo de regurgitación:

• Diámetro medio: área bajo la curva 0.81; IC del 95% 0.68-0.88 
• Área: área bajo la curva 0.80; IC del 95% 0.65-0.90 
• Circunferencia: área bajo la curva 0.76; IC del 95% 0.59-0.91 

Los dispositivos resultaron ser de menor tamaño en relación al diámetro medio (35.3%) y al área (45.1%) de la TC en 3D. Por último, el mayor tamaño de la válvula en relación al área anular no se asoció a la excentricidad de la válvula (102.7 ± 5.3% frente al 106.1 ± 5.6%; P = 0.03) ni a su infraexpansión (1.7% frente al 1.7%; P = 0.28).

Comparar ‘Manzanas con Naranjas’

En entrevista telefónica concedida a TCTMD, tanto el Dr. Makkar como su colaborador, Dr. Hasan Jilaihawi, del Instituto Cardíaco Cedars-Sinaí aseguraron que les sorprendieron lo malas que fueron las predicciones de las mediciones mediante TEE, en su estudio.

“Sobre todo, esto explica por qué tenemos esta complicación a pesar de llevar a cabo una meticulosa selección de pacientes,” aseguró el Dr. Jilaihawi. “El anillo aórtico no es una estructura circular, sino elíptica. Esta dimensión más grande no se aprecia si sólo se lleva a cabo una medición en 2 dimensiones.”

El Dr. Makkar hizo hincapié en que el mensaje con el que debemos quedarnos es la importancia de los análisis de medición transversales ya que “es ahí donde, de verdad, se aprecia el tamaño completo del anillo que es lo que nos ayuda a dimensionar, luego, los dispositivos.” En la actualidad su equipo está valorando la misma correlación de resultados con la ecocardiografía en 3D.

El Dr. Philippe Pibarot, de la Universidad Laval (Ciudad de Quebec City, Canadá), estuvo completamente de acuerdo. Comparar la TEE en 2D con la TC en 3D es como “comparar manzanas con naranjas,” dijo a TCTMD en una entrevista telefónica. “No es una cuestión de modalidad de imágenes sino de 3D frente a 2D.”

La resolución de las imágenes es “comparable” entre la ecocardiografía y la TC, añadió el Dr. Pibarot, y si la ecocardiografía en 3D demuestra ser predictiva, determinados grupos de pacientes podrían beneficiarse.

“Con la TC tenemos que inyectarles a los pacientes agentes de contraste…algo que podría ser problemático en pacientes con una función renal comprometida,” advirtió. “Son muchos los pacientes en quienes no queremos usar agentes de contraste…así que son dos las ventajas que tiene la eco sobre la TC: no hay exposición a radiación alguna ni se administran agentes de contraste, protegiendo así la función renal.”

Unas Cuantas Advertencias

El Dr. Pibarot advirtió que para evitar roturas aórticas, debemos valorar tanto la distribución como la cantidad de calcificación presente.

“Digamos que debido a la intensa calcificación…el eje corto es relativamente fijo,” explicó. “Por eso seleccionamos el tamaño de la prótesis en base al eje largo o a la circunferencia. Luego la circularización de la aorta post-implantación que cabría esperar no ocurre en este caso y nos vemos abocados a forzar el diámetro del eje corto, que es rígido, para terminar rompiéndolo. Para acabar diseccionando el anillo aórtico, lo cual es una complicación catastrófica.”

El Dr. Pibarot lanzó una advertencia en referencia a las válvulas de mayor tamaño en todos los pacientes. “Yo diría que sí pero con cuidado,” dijo, añadiendo que siempre y cuando se obtengan mediciones precisas mediante imágenes en 3D de buena resolución, el mayor tamaño dependerá de la cantidad de calcificación presente.

El Dr. Makkar añadió que “cada vez son más los facultativos que están empezando a darse cuenta de la importancia de este método y que lo están incorporando a su práctica.” Sobre si estos hallazgos son válidos para otros dispositivos TAVR, concluyó, “no hay razón para pensar que lo que vale para un dispositivo no va a valer para otros ya que el tamaño debe de ser el adecuado con independencia del dispositivo.”

Nota: Uno de los colaboradores del Dr. Makkar, el Dr. Martin B. Leon, es profesor universitario de la Fundación para la Investigación Cardiovascular, propietaria y responsable de TCTMD.

Fuentes:

1. Jilaihawi H, Kashif M, Fontana G, et al. Cross-sectional computed tomographic assessment improves accuracy of aortic annular sizing for transcatheter aortic valve replacement and reduces the incidence of paravalvular aortic regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2012;Epub ahead of print.
2. Willson AB, Webb JG, LaBounty TM, et al. 3-dimensional aortic annular assessment by multidetector computed tomography predicts moderate or severe paravalvular regurgitation after transcatheter aortic valve replacement: A multicenter retrospective analysis. J Am Coll Cardiol. 2012;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Jilaihawi dijo ser asesor de Edwards Lifesciences, St. Jude Medical y Venus Medtech. 
• El Dr. Makkar dijo ser investigador principal del ensayo PARTNER EE.UU. para Edwards Lifesciences; recibir honorarios por su labor de asesor, becas para sus investigaciones, honorarios como conferenciante de Abbott, Lill y Medtronic, honorarios como asesor y becas de investigación de Daiichi Sankyo y Johnson & Johnson, una beca de investigación del St. Jude Medical y tener participaciones accionariales en Entourage Medical Technologies. 
• El Dr. Pibarot dijo colaborar en un estudio con la posición al respecto de la Sociedad Cardiovascular Canadiense sobre la TAVR y ser miembro del comité de publicación para eco para los ensayos PARTNER 1A y 1B. 

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