Un Manejo Coordinado de los Cuadros de STEMI Resulta en Diagnósticos y Tratamientos Más Rápidos

Un plan de actuación acordado entre hospitales y servicios médicos de emergencias (SME) en determinadas regiones de EE.UU. puede acelerar tanto el diagnóstico como el tratamiento de pacientes víctimas de STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST), aumentando el porcentaje de pacientes tratados dentro de ventanas temporales establecidas por recomendaciones basadas en directrices a nivel nacional.

“El mensaje más importante es que es posible hacer esto,” tal y como aseguró el autor principal, Dr. Christopher Granger (Facultad de Medicina de la Universidad de Duke, Durham, Carolina del Norte), a TCTMD en una entrevista. “Es posible que las regiones recojan y recopilen datos y utilicen protocolos comunes. Al hacerlo, vimos mejoras importantes a nivel estadísticos en el rendimiento de reperfusiones realizadas en el momento adecuado. El estudio, dirigido por el Dr. James G. Jollis (Universidad de Carolina del Norte, Chapel Hill, Carolina del Norte), se publicó en Internet el pasado 1 de agosto de 2016, previo a su edición impresa en Circulation.

Tanto la Colaboración como la Customización son Claves

Según Granger, el proyecto Misión: Acelerador de Sistemas STEMI de Soporte Vital de la Asociación Americana del Corazón se levantó sobre las lecciones aprendidas de Misión: Soporte Vital y en él participaron hospitales y SME que colaboraron y llevaron a cabo tareas de customización únicas para cada región participante. Esta iniciativa, llevada a cabo entre julio de 2012 y diciembre de 2013, ha sido la más grande jamás llevada a cabo en EE.UU. para organizar el manejo regional de los cuadros de STEMI. En ella participaron 484 hospitales y 1.253 agencias de SME de 16 regiones del país, incluidas la Ciudad de Nueva York, Atlanta, Houston y St. Louis y uno de cada cuatro pacientes inscritos en el Registro ACTION del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares.

De los 23.809 pacientes que debutaron con cuadros de STEMI, 11.765 fueron trasladados por los SME y 6.502 se trasladaron ellos mismos a un hospital con capacidad para realizar PCI (intervenciones coronarias percutáneas); los restantes 5.542 pacientes acudieron a centros sin capacidad para realizar PCI y precisaron transfusiones.

Durante el transcurso del proyecto, se observaron tímidos aumentos en el porcentaje de pacientes que cumplieron los objetivos marcados por las directrices de un primer tiempo contacto médico-dispositivo inferior a 90 minutos tras acudir directamente a un hospital capaz de realizar PCI (del 59% al 61%; P = 0.005). Individualmente, los pacientes trasladados por los SME mejoraron, pasando del 50% al 55% (P < 0.001), si bien el índice de un manejo apropiado y en el momento oportuno entre los pacientes trasladados aumentó del 44% al 48% (P = 0.002). Además, entre las cinco regiones más importantes para pacientes trasladados por los SME, el número tratado dentro de la citada ventana de 90 minutos aumentó en un 12%.

Los índices de mortalidad fueron los más altos de todos para los pacientes trasladados por los SME (8.2%) y los más bajos de todos para aquellos pacientes que acudieron por sus propios medios (2.7%) acudiendo directamente a hospitales con capacidad para realizar PCI. Aunque no hubo ningún cambio relevante a nivel estadístico en la mortalidad intrahospitalaria dentro de ninguno de los grupos de pacientes, sí se observó una cierta tendencia hacia una menor mortalidad en el último trimestre del proyecto entre pacientes tratados en hospitales pertenecientes al proyecto Acelerador que entre otros sistemas hospitalarios a nivel nacional no adscritos a dicho programa.

Retos a los que se Enfrenta el Manejo de los Cuadros de STEMI

Según los autores del estudio, entre el 30% y el 50% de los pacientes que sufrieron un STEMI, a nivel nacional, no reciben tratamiento dentro de las ventanas de tiempo dispuestas por las directrices nacionales de tratamiento a pesar del aumento de casi el 50% en el número de hospitales con capacidad para realizar PCI en EE.UU. en años recientes y del hecho de que el 90% de los norteamericanos no viven a más de 60 minutos en coche de un centro de estas características.

Hablando para TCTMD, Granger dijo que el proyecto Acelerador llamó la atención sobre ciertas características únicas sobre el manejo de los cuadros de STEMI en ciertas regiones del país. Nueva York, por ejemplo, dispone de un call center centralizado al que hay que remitir todos los ECG para valoración e interpretación. Otro importante aspecto de esta iniciativa coordinada, añadió, es que el feedback y los comentarios recibidos que mejoraron la comunicación entre los SME y otros servicios fueron importantes para los servicios que participaron en el programa.

“Pensamos que este programa hizo algo que probablemente se traduzca en más beneficios con el paso del tiempo, sencillamente porque lleva tiempo implementar totalmente intervenciones como estas,” añadió Granger. Cabe destacar, dijo, una cuestión importantísima, es decir, si las redes regionales para el manejo de cuadros de STEMI son, o no, capaces de mantener lo que han demostrado ser capaces de hacer.

“Lo que sabemos es que la mayoría de estas regiones han seguido teniendo reuniones regionales y redactando informes a nivel regional, lo cual nos hace pensar que la mayoría han sido capaces de mantener y construir sobre las iniciativas iniciadas en este proyecto,” dijo Granger. En cuanto a cómo influirá en el resto del país, este grupo se está embarcando en un segundo proyecto Acelerador que ampliará el concepto de regiones adicionales con la intención de coordinar sus redes STEMI. Este proyecto también analizará, más en profundidad, cómo mejoran las redes regionales el manejo de los cuadros de STEMI desde el momento del alta hospitalaria hasta transcurrido un año, explicó.

“Esperamos que quede el mensaje de que esto es algo que muchas, muchas regiones del país pueden hacer, con éxito, y que, sin duda, mejorará el manejo de los pacientes,” concluyó Granger.

No obstante, en un editorial que acompaña al estudio, la Dra Alice K. Jacobs (Facultad de Medicina de la Universidad de Boston, Boston, MA), advierte que todavía quedan muchos retos por delante, incluidas áreas como el debut de los síntomas hasta el primer contacto médico y la activación de los SME, ambas estas últimas, que han mejorado poco durante los últimos años.

“Aunque seguimos tiendo que cumplir los objetivos puerta-dispositivo, objetivos en los que, por cierto, se ha avanzado mucho (si bien el número de exclusiones aceptadas ha aumentado), hemos de poner todos nuestros esfuerzos tanto en los cuidados prehospitalarios como en reducir el tiempo isquémico total,” según Jacobs. La rentabilidad de los sistemas regionales de manejo de STEMI todavía no se ha podido demostrar con claridad, asegura, y son pocos los datos que tenemos sobre el estado y calidad del manejo de los cuadros de STEMI en hospitales comunitarios que no están dotados de las instalaciones necesarias para realizar PCI o que no participan en registros a nivel nacional. Solo un 20% de los casi 5.000 hospitales no federales de cuidados intensivos de EE.UU. participan en el Registro ACTION-programa Conozca las Directrices del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares, concluye Jacobs.

Fuentes:

• Jollis JG, Al-Khalidi HR, Roettig ML, et al. Regional systems of care demonstration project American Heart Association Mission: Lifeline STEMI systems accelerator. Circulation. 2016;134:365-374.
• Jacobs AK. The challenge to implement systems of care for ST-segment–elevation myocardial infarction. Circulation. 2016;134:375-377.

Declaraciones:

• El Proyecto Sistemas Regiones de Demostración de Manejo: Misión: Acelerador de Sistemas STEMI de Soporte Vital está financiado, en parte, por subvenciones procedentes de Abiomed, Philips Healthcare y The Medicines Company.
• Granger dijo haber recibido apoyo para su investigación y honorarios como consultor de múltiples compañías farmacéuticas.
• Jacobs no declaró conflicto de interés alguno.

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