Un Nuevo Análisis Cuestiona el Mantra ‘Mejor Menos’, aunque los Expertos Piden Cautela

Alcanzar niveles de colesterol LBD (lipoproteínas de baja densidad) entre 70 y 100 mg/dL protege frente a la ocurrencia de episodios cardíacos adversos mayores en pacientes a tratamiento con estatinas con cardiopatías isquémicas estables, no obstante, niveles por debajo de estos no parece que generen un beneficio añadido, tal y como sugiere un estudio observacional. Los expertos advierten, no obstante, que no deben de extraerse conclusiones definitivas de estos resultados.

“Nuestros datos no avalan las recomendaciones de que tratar niveles de colesterol LBD por debajo de 70mg/dL sea relevante para todos los pacientes con cardiopatía isquémica, en especial, para los que siguen un tratamiento con estatinas,” tal y como aseguran el Dr. Morton Leibowitz (Instituto de Investigación Clalit, Tel Aviv, Israel) y sus colegas en un estudio publicado en Internet el pasado 20 de junio de 2016, previo a su edición impresa en JAMA Internal Medicine.

Las directrices elaboradas tanto por la Sociedad Europea de Cardiología como por la Sociedad Europea de Aterosclerosis abogan por rebajar los niveles por debajo de 70 mg/dL, y/o al menos un descenso del 50%, en pacientes de riesgo cardiovascular muy alto, y por debajo de 100 mg/dL en pacientes de alto riesgo. Similares objetivos recomiendan la Asociación Nacional de Lípidos (NLA), que también recomienda otras dianas de tratamiento, incluidas dianas para los niveles de colesterol no-LAD (lipoproteínas de alta densidad).

Las directrices tanto del Colegio Americano de Cardiología como de la Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA) difieren en que no tienen ninguna diana establecida. Más bien, se trata de recomendaciones para el uso de estatinas a una intensidad apropiada a fin de reducir el riesgo cardiovascular del paciente.

En comunicación con TCTMD, el Dr. James Underberg (Facultad de Medicina Langone de la Universidad de Nueva York, NY), que no participó en el estudio, dijo que las diferentes directrices tienen más puntos de desencuentro que puntos en común, porque todas se basan en valoraciones del riesgo cardiovascular y todas recomiendan el uso de tratamientos de mayor intensidad para pacientes de mayor riesgo.

En líneas generales, los hallazgos del estudio israelí coinciden con las evidencias que vinculan los niveles de colesterol LBD con el riesgo cardiovascula, dijo Underberg, presidente electo de la NLA. “Yo diría que vienen a confirmar la hipótesis de LBD, no me gusta tildarlos de hipótesis porque creo que está muy bien documentado, que menos es mejor en lo que se refiere al tratamiento, sobre todo con estatinas,” explicó.

Que en el presente estudio no descendiera, de manera palpable, el riesgo con niveles de colesterol LBD por debajo de 70 mg/dL podría explicarse por muchos factores, tales como la diabetes, la enfermedad renal, la hipertensión y el síndrome metabólico, que suelen asociarse a niveles más bajos de LBD, patologías que no quedan, del todo, reflejadas en las bases de datos observacionales, dijo Underberg. El estudio tampoco incluyó información sobre el uso de fármacos reductores de los niveles de colesterol distintos de las estatinas, sobre cambios absolutos en los niveles de LBD ni tampoco sobre los niveles de colesterol no LAD, estos últimos, añadió, incluso han resultado ser más predictivos del riesgo cardiovascular que los niveles de colesterol LBD.

En última instancia, los datos observacionales tan solo pueden ser generadores de hipótesis y no pueden utilizarse para cambiar la práctica clínica, sobre todo cuando no son consistentes con la literatura médica establecida, explicó.

“Yo diría que hemos de ser muy cautos a la hora de interpretar cohortes observacionales, como la historia nos ha enseñado una y otra vez,” dijo Underberg, que añadió que el estudio “ciertamente no consigue alejarme de las recomendaciones y directrices que usamos en la actualidad.”

El Estudio

Leibowitz y sus colegas analizaron los datos de una organización de asistencia sanitaria en Israel con más de 4.3 millones de miembros. Estos datos incluyeron información sobre 31.619 pacientes de entre 30 y 84 años de edad con cardiopatías isquémicas estables y a tratamiento con estatinas ( ≥80% con prescripción médica) durante, al menos, un año antes de medir los valores índice de colesterol LBD. Aquellos pacientes con cánceres activos o anomalías metabólicas, incluidos niveles de colesterol LBD <130 mg/dL fueron excluidos.

Los pacientes fueron divididos en tres grupos según sus valores de colesterol LBD:

• Bajos (< 70.0 mg/dL): 29%
• Moderados (entre 70.1 y 100.0 mg/dL): 53%
• Más Altos (entre 100.1 y 130.0 mg/dL): 18%

A lo largo de un seguimiento de 1.6 años, los índices de MACE (episodios cardiovasculares adversos mayores) (IM agudos, angina inestable, ACV, PCI-intervenciones coronarias percutáneas, CABG-bypasses aortoconarios con injerto o mortalidad por todas las causas) de los tres grupos, bajo, moderado y más alto, fueron del 29.5%, 27.4% y 30.6%, respectivamente

Tras realizar los correspondientes ajustes multivariados, no se observó diferencia alguna en el riesgo entre el grupo con niveles bajos y el grupo con niveles moderados (CRI-cociente de riesgos instantáneos 1.02; IC del 95% 0.97-1.07), observándose un menor riesgo en el grupo con niveles moderados con respecto al grupo con niveles altos (CRI 0.89; IC del 95% 0.84-0.94). Los resultados tanto de un análisis de emparejamiento por puntuación de la propensión como de un análisis que excluyó la mortalidad por todas las causas del punto final compuesto fueron consistentes con los hallazgos.

Un análisis de los niveles de colesterol LBD como variable continua reveló que el efecto profiláctico de niveles más bajos fue ya, irrelevante desde el punto de vista estadístico por debajo de 90 mg/dL.

Determinados Pacientes Podrían Beneficiarse de Niveles Más Bajos

Comentando la investigación, el Dr. Neil Stone (Northwestern Memorial Hospital, Chicago, Illinois), presidente del comité de redacción de las directrices sobre el manejo del colesterol de ACC/AHA dijo a TCTMD que a pesar de que el estudio incluye a muchos pacientes no puede considerarse concluyente debido a su diseño observacional. Sus preocupaciones se centraron tanto en la posibilidad de factores de confusión no calculados ni tenidos en cuenta como en el impacto de la diabetes, que se asocia a un mayor riesgo coronario con cualquier nivele de colesterol LBD.

“Quizá lo que sugiere este estudio observacional es que hay poblaciones de pacientes que no necesitan un tratamiento agresivo con estatinas de alta intensidad, lo cual no quiere decir que no haya pacientes con EAC (enfermedad arterial coronaria) que sí necesiten dicho tratamiento,” aclaró Stone. “Sabemos, gracias a estudios realizados con ecografías intravasculares y estudios clínicos de pacientes con síndrome coronario agudo que hay subgrupos que se benefician enormemente de este tratamiento con estatinas de alta intensidad.”

En un comunicado preparado que Leibowitz remitió a TCTMD, los autores del estudio reconocen que la variabilidad tanto de los niveles de colesterol LBD como de otros posibles factores de confusión podría haber influido en los hallazgos a pesar de los análisis de emparejamiento por puntuación de la propensión llevados a cabo.

También reconocen que “los resultados de este estudio no excluyen la posibilidad de que ciertas subpoblaciones se beneficien de un tratamiento con estatinas más intenso que permita alcanzar niveles de colesterol LBD más bajos, lo cual garantiza investigación para identificar si tales subgrupos existen.”

Fuente:

• Leibowitz M, Karpati T, Cohen-Stavi CJ, et al. Association between achieved low-density lipoprotein levels and major adverse cardiac events in patients with stable ischemic heart disease taking statin treatment. JAMA Intern Med. 2016;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este estudio está financiado por el Instituto de Investigación Clalit como parte del papel que juega apoyando la toma de decisiones como filial interna de la organización Clalit de asistencia y Servicios de Salud.
• Ni Leibowitz ni Stone declararon conflicto de interés alguno.
• Underberg dijo ser consultor de Aegerion, Amarin, Amgen, AstraZeneca, Eli Lilly, Sanofi, Alexion, Synageva y Recombine; haber llevado a cabo investigaciones para Aegerion, Genzyme y Pfizer, ser miembro de la junta asesora de Amgen, Aegerion, Sanofi, Regeneron, Genzyme y Akcea y del panel de conferenciantes de Amgen, Regeneron, AstraZeneca, Merck y Alexion/Synageva.

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