Un Nuevo Análisis del COGENT Avala el Uso de PPI en Pacientes con Dosis Bajas de Aspirina

Omeprazol, un inhibidor de la bomba de protones (PPI), protege a pacientes a tratamiento antiplaquetario doble de sufrir episodios gastrointestinales, con independencia de si su régimen acarrea dosis altas o bajas de aspirina, según un análisis post-hoc del ensayo COGENT.

Los médicos deberían de trasladar estos hallazgos al corazón, dijo el Dr. Matthew W. Sherwood (Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke, Durham, Carolina del Norte), que no participó en el estudio. En pacientes que necesitan tratamiento antiplaquetario doble y corren riesgo de sufrir hemorragias, “honestamente creo que debería de haber una verdadera presión para ponerles a tratamiento con una PPI para minimizar sus riesgos. Y creo que este estudio ofrece buenas evidencias de que, en realidad, resulta eficaz para la reducción del riesgo de sufrir hemorragias gastrointestinales con independencia de la dosis de aspirina que se utilice,” comentó a TCTMD.

Los hallazgos se publicaron ayer en Internet en el Journal of the American College of Cardiology.

Para el análisis, investigadores dirigidos por el Dr. Muthia Vaduganathan (Hospital Brigham de Mujeres de Boston, MA), analizaron los resultados en función de si los pacientes del COGENT habían recibido aspirina en dosis bajas (≤ 100 mg; n = 2.480) o altas (> 100 mg; n = 1.272).

Descubrieron que las dosis altas y bajas de aspirina acarreaban, cada una de ellas, riesgos similares al cabo de 180 días de sufrir un compuesto de episodios gastrointestinales superiores (hemorragias gastrointestinales superiores francas de etiología conocida o desconocida, úlceras gastrointestinales, dolor gastrointestinal persistente con evidencia de erosiones grastroduodenales confirmadas a través de endoscopia, obstrucciones o perforaciones) y MACE (episodios cardiovasculares adversos graves) (muerte cardiovascular, IM no fatales, revascularizaciones coronarias o ACV isquémicos).

La aleatorización para recibir 20 mg de omeprazol frente a placebo se asoció a un descenso notable en la ocurrencia de episodios gastrointestinales para los pacientes de los grupos que recibieron dosis altas y bajas de aspirina, no observándose diferencia alguna entre uno y otro grupo. Las PPI no tuvieron un efecto aparente en los MACE en ninguno de los dos grupos.

“La consistencia del beneficio de las PPI en las distintas dosis de aspirina podría asociarse a sus potentes efectos sobre la supresión de ácidos gástricos,” sugieren Vaduganathan y sus colegas.

La Dosis Baja de Aspirina es Favorable

Las actuales directrices avalan el uso de dosis baja de aspirina, dijo Sherwood, ya que “parece ciertamente suficiente para prevenir la ocurrencia de episodios cardiovasculares, y probablemente acarree un menor riesgo de sufrir hemorragias gastrointestinales, aunque esto no se vio aquí.” De ahí que el análisis del COGENT ofrezca un mensaje importante a nivel clínico, confirmó.

De hecho, como aseguran los autores del estudio: “A pesar de los recientes cambios que se han operado hacia la utilización de tratamiento con dosis más bajas de aspirina, las dosis más altas de aspirina siguen utilizándose en más del 60% de los pacientes del ‘mundo real’ dados de alta tras sufrir infartos agudos de miocardio en EE.UU. y siguen estando avaladas por los comités redactores de directrices para ámbitos de riesgo alto.”

El presente análisis también nos trae a la mente el “controvertido asunto” de una posible interacción adversa entre el omeprazol y el clopidogrel, dijo Sherwood.

Los estudios observacionales ya apuntaron que el omeprazol podría reducir los efectos antiplaquetarios del clopidogrel, obligando a la Administración norteamericana para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA) a incorporar una advertencia de “riesgo extremo” al etiquetado del clopidogrel en mayo de 2009 que desaconsejaba el uso de ambos fármacos. A finales de ese mismo año, COGENT, aunque interrumpido prematuramente por la pérdida de financiación, sirvió para mitigar estas preocupaciones cuando los investigadores presentaron los resultados en TCT 2009 confirmando que no había un aumento en la ocurrencia de episodios cardiovasculares, sino de hecho protección frente a las hemorragias gastrointestinales, entre los pacientes tratados con omeprazol.

Todos los hallazgos se publicaron después en el New England Journal of Medicine.

No termina de quedar claro si los patrones de práctica se han visto alterados por las preocupaciones que hay en torno al omeprazol. De hecho, si atendemos a los datos que se desprenden del COGEN, la advertencia de la FDA “podría haber sido prematura”, dijo Sherwood, si bien algunos médicos han optado por sustituir otras PPI por omeprazol o bien por prescribir bloqueadores del receptor H2.

De momento, “el uso de PPI parece estar infrautilizado para la prevención de episodios gastrointestinales,” aseguran los autores del estudio, que añaden, “el tratamiento con PPI profilácticos es un abordaje rentable avalado por los datos y recomendado por los expertos en materia de gastroprofilaxis en pacientes convenientemente seleccionados, incluso en aquellos que toman dosis bajas de aspirina.”

• Vaduganathan M, Bhatt DL, Cryer BL, et al. Proton-pump inhibitors reduce gastrointestinal events regardless of aspirin dose in patients requiring dual antiplatelet therapy. J Am Coll Cardiol. 2016;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El ensayo COGENT está financiado por Cogentus Pharmaceuticals. El presente análisis post hoc se realizó, de manera independiente, con soporte bioestadístico de un equipo independiente del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Harvard.
• Bhatt dijo haber sido miembro de las juntas asesoras de Cardax, Elsevier Practice Update Cardiology, Medscape Cardiology y Regado Biosciences, de las juntas directivas del Instituto de Investigación del Departamento de Veteranos de Boston, de la Sociedad para el Manejo del Paciente Cardiovascular; presidente del Comité de Supervisión de la Calidad de la AHA; miembro de los comités de monitorización de los datos del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke, Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Harvard, Clínica Mayo y el Instituto de Investigación sobre la Salud Pública, co-investigador para Biotronik, Boston Scientific y St. Jude Medical y fideicomisario del Colegio Americano de Cardiología (ACC). También dijo haber recibido honorarios del ACC (editor asociado jefe, secciones Ensayos Clínicos y Noticias, ACC.org), Belvoir Publications (editor jefe, Harvard Heart Letter), Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke (comités directivos para la realización de ensayo clínicos), Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Harvard (comités directivos para la realización de ensayo clínicos), HMP Communications (editor jefe, Journal of Invasive Cardiology), Journal of the American College of Cardiology (editor invitado; editor asociado), Instituto de Investigación sobre la Salud Pública (comités directivos para la realización de ensayo clínicos), Slack Publications (editor médico jefe, Cardiology Today’s Intervention), Sociedad para el Manejo del Paciente Cardiovascular (secretario/tesorero) y WebMD (comité de dirección de formación médica continua); también confirmó haber recibido financiación de Amarin, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eisai, Ethicon, Forest Laboratories, Ischemix, Medtronic, Pfizer, Roche, Sanofi Aventis y The Medicines Company y regalías en calidad de derechos de autor de Elsevier (editor, Cardiovascular Intervention: A Companion to Braunwald’s Heart Disease). También dijo estar implicado en investigaciones sin financiación con FlowCo, PLx Pharma y Takeda.
• Vaduganathan no declaró conflicto de interés alguno.
• Sherwood dijo haber recibido honorarios por su labor como consultor para Boehringer-Ingelheim y una beca educativa de AstraZeneca.

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