Un Registro Danés Sugiere que la Aspirina No es Necesaria en Pacientes con FA tras un IM o PCI
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Un año después de haber sufrido un infarto de miocardio (IM) o de haber sido sometidos a una intervención coronaria percutánea (PCI), a los pacientes con fibrilación auricular (FA) les va igual de bien con anticoagulantes orales más clopidogrel que con terapia triple incluida aspirina. Los hallazgos, se publicaron el pasado 4 de junio de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology, se recopilaron de un estudio de registro danés a nivel nacional.
El Dr. Morten Lamberts, del Hospital Universitario Gentofte de Copenhagen (Hellerup, Dinamarca), y sus colegas reunieron datos de 12.165 pacientes con FA hospitalizados por presentar cuadros de IM y/o sometidos a PCI entre 2001 y 2009 en Dinamarca.
Casi 2/3 partes de los pacientes (62.0%) recibieron múltiples fármacos antitrombóticos a nivel basal, aunque solo 4.659 (38.3%) recibieron anticoagulantes orales, sobre todo, warfarina o fenprocoumon. Ni el prasugrel ni el ticagrelor así como tampoco ninguno de los nuevos anticoagulantes orales se aprobaron para uso habirual en pacientes con FA o enfermedad arterial periférica (EAC) en Dinamarca durante el período de estudio.
La Terapia Triple No es Necesaria
Al cabo de 1 año, el índice de IM/muerte coronaria estuvo en torno al 18.5%, el de ACV isquémicos en torno al 5.6% y el hemorrágico en torno al 6.3%. La tasa de mortalidad por todas las causas fue del 19.4%.
Los pacientes que recibían anticoagulación oral más aspirina o clopidogrel o que estaban a tratamiento con terapia antiplaquetaria doble (DAPT) con aspirina y clopidogrel no experimentaron aumento alguno del riesgo de episodios coronarios recurrentes comparado con la terapia triple. La anticoagulación oral más aspirina y DAPT aumentaron, ambas, el riesgo de muerte por todas las causas si bien redujeron el riesgo hemorrágico. La anticoagulación oral más clopidogrel mostró una cierta tendencia hacia menos episodios hemorrágicos (tabla 1).
Tabla 1. Resultados al Año: Varios Regímenes frente a Terapia Triple
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CRI |
IC del 95% |
Episodios Coronarios Recurrentes |
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Muerte por Todas la Causas |
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Hemorragias |
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Abreviaturas: OAC: Anticoagulante oral anticoagulant; DAPT: Terapia antiplaquetaria doble; CRI: cociente de riesgos instantáneos; IC: Intervalo de confianza
Entre las distintas alternativas a la terapia triple, solo la DAPT se asoció a una mayor probabilidad de ACV isquémicos (CRI 1.50; IC del 95% 1.03-2.20).
Cabe destacar que el tipo de terapia antitrombótica prescrita a nivel basal no reflejó los riesgos predichos en los pacientes: ACV isquémicos (CHADS2) ni hemorrágicos (HAS-BLED).
Estudio Observacional pero Valioso
En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Steven M. Markowitz, de la Facultad de Medicina Weill Cornell (Nueva York, NY), asegura “para los pacientes con FA y una coronariopatía, hay poca información que oriente racionalmente sobre las decisiones a tomar y pocas evidencias que avalen la terapia anticoagulante intensiva con la terapia triple.
El presente estudio tiene las fortalezas y debilidades de cualquier registro retrospectivo, advierte el Dr. Markowitz. Ofrece lo que podrían ser resultados más realistas que lo que cabría esperar de un ensayo aleatorizado pero también carece de detalles sobre características clínicas tales como el curso del tiempo, indicaciones para la terapia farmacológica y si en los pacientes se implantaron stents de metal desnudo (SMD) o stents liberadores de fármacos (SLF) durante la PCI. Además, los “resultados no tienen por qué ser extrapolables, necesariamente, a los nuevos inhibidores directos de la trombina y del factor Xa, aunque es probable que la combinación de estos nuevos agentes con antiplaquetarios dobles provoque más hemorragias que beneficios,” añade.
El Dr. Lamberts dijo a TCTMD en entrevista mantenida por e-mail que, aunque el estudio es obervacional, aporta información importante. “Las actuales recomendaciones que avalan la terapia triple se basan en evidencias de nivel C y en una selección del tratamiento en la práctica del mundo real parece haberse hecho al azar,” comentó, añadiendo que las evidencias siguen mostrando la superioridad de la anticoagulación oral más clopidogrel sobre la terapia triple.
¿Tiempo de Cambio?
De hecho, este estudio danés encaja con lo descrito por el ensayo aleatorizado WOEST, publicado en The Lancet a primeros de este año, advierte el Dr. Markowitz en el editorial.
“Aquí la implicación es que los médicos deberían de tener confianza de restringir la terapia triple cuando haga falta anticoagulación oral para la FA,” concluye, añadiendo que los SMD deberían de utilizarse siempre y cuando sea posible en pacientes con FA y que los nuevos diseños de stents son aptos para no tener que prescribir más terapia triple. “En última instancia, es el médico el que ha de ejercer su criterio e intergrar los riesgos hemorrágico y trombótico a su prescripción de regímenes anticoagulantes en tales situaciones.”
En comunicación por e-mail con TCTMD, el Dr. Marco Valgimigli, de la Universidad de Ferrara (Ferrara, Italia), coincidió en que las evidencias son, ahora, lo bastante sólidas como para cambiar la práctica clínica y alejarla de la terapia triple.
“La aspirina siempre se ha considerado un fármaco antitrombótico inevitable sobre el que añadir otros compuestos. Pero ante las múltiples opciones que tenemos hoy en día, creo que es razonable considerar abandonar la aspirira en pacientes que tienen que tomar otros antitrombóticos concomitantes, sobre todo si tenemos a bordo un inhibidor del receptor P2Y12,” dijo el Dr. Valgimigli, al tiempo que reconoció que será difícil convencer a los médicos de que han de cambiar su práctica.
Aún así dijo que necesitamos estudios dedicados antes de extrapolar este mensaje a la nueva generación de anticoagulantes orales.
En cuanto a por qué tan pocos pacientes daneses recibieron anticoagulantes orales, en primer lugar, el Dr. Lambers no tiene una respuesta concluyente. “Nuestros hallazgos…preocupan mucho pero podrían explicarse por lo que sabemos de otros estudios sobre pacientes on FA, es decir, que el tratamiento antitrombótico no viene dictado, necesariamente, por las directrices,” dijo. Además, es posible que no todos los pacientes tuvieran indicaciones para anticoagulación.
Yendo más allá, el Dr. Lamberts se refirió al ensayo, en curso, ISAR-TRIPLE, que está aleatorizando a pacientes a recibir 6 semanas frente a 6 meses de terapia triple.
Detalles del Estudio
La media de edad de los pacientes estuvo en torno a los 75.6 años, y eran varones el 60.7% de los pacientes de la cohorte. Las puntuaciones medias de las escalas CHADS2, CHA2DS2-VASc, y HAS-BLED fueron 1.9, 4.0 y 2.0, respectivamente.
Fuentes:
1. Lamberts M, Gislason GH, Olesen JB, et al. Oral anticoagulation and antiplatelets in atrial fibrillation patients after myocardial infarction and coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.
2. Markowitz SM. Antithrombotic regimens in patients with atrial fibrillation and coronary disease: Optimizing efficacy and safety [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Ni este estudio ni el editorial contienen información sobre conflicto de interés alguno de los Dres. Lamberts y Markowitz.
- El Dr. Valgimigli dijo haber recibido subvenciones para su invetigación de Medtronic, Terumo y The Medicines Company y honorarios como miembro del panel de conferenciantes y junta asesora de Abbott, AstraZeneca, Biosensors, Boston Scientific, CID Vascular, Eli Lilly, Iroko, St. Jude y Terumo.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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