Un Registro Revela una Mejor Supervivencia para las Mujeres que para los Hombres con la TAVR
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En aquellos pacientes que padecen estenosis aórtica severa y se someten a sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR), las mujeres tienen una mejor supervivencia tanto a corto como a largo plazo que los hombres. Los hallazgos, de un estudio observacional publicado en Internet el pasado 18 de julio de 2012, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology, avalan la idea de que las mujeres podrían ser más aptas para la TAVR que para la cirugía.
La Dra. Karin H. Humphries, de la Universidad de la Columbia Británica (Vancouver, Canadá) y sus colegas evaluaron los resultados de 641 pacientes consecutivos (el 51.3%, mujeres) sometidos a TAVR entre enero de 2005 y septiembre de 2011 en el Hospital St. Paul (Vancouver) y en el Instituto del Pulmón y Corazón de la Ciudad de Quebec (Ciudad de Quebec, Canadá). Todos estaban en riesgo alto o prohibitivo de cirugía y fueron seleccionados para someterse a TAVR por un equipo cardíaco multidisciplinar. La duración del seguimiento medio fue de 302 días.
Treinta días tras la TAVR, los índices de complicaciones vasculares graves y transfusiones fueron más altos en las mujeres, observándose una cierta tendencia hacia más episodios hemorrágicos. Las mujeres, en cambio, arrojaron una tasa de mortalidad mucho más baja. Los ACV y la necesidad de un marcapasos permanente no variaron en uno y otro sexo (gráfico 1).
Gráfico 1. Resultados a Corto Plazo
|
Mujeres |
Varones |
Valor P |
Complicaciones Vasculares graves |
12.4% |
5.4% |
0.003 |
Hemorragias Graves/Amenazantes para la Vida |
21.6% |
15.8% |
0.08 |
Transfusiones Sanguíneas |
9.5% |
3.6% |
0.005 |
ACV Graves |
2.0% |
1.8% |
0.89 |
Nuevos Marcapasos |
6.4% |
4.3% |
0.24 |
Mortalidad a los 30 Días |
6.5% |
11.2% |
0.05 |
El análisis Kaplan-Meier reveló una ventaja en la supervivencia para las mujeres al cabo de 1 (82.7% frente al 72.5% en los varones) y 2 años (72.1% frente al 61.7% en los varones; log-rank P = 0.007). El riesgo no ajustado de mortalidad por todas las causas a los 2 años fue más bajo en mujeres que en hombres (cociente de riesgos instantáneos-CRI 0.64; IC del 95% 0.46-0.88). Cuando los investigadores ajustaron no sólo por edad, sitio, abordaje y complicaciones posoperatorias sino también por características valvulares basales, riesgo quirúrgico, grado de regurgitación mitral y comorbididades, las mujeres siguieron teniendo un riesgo más bajo de mortalidad que los varones (CRI 0.55; IC del 95% 0.37-0.81; P = 0.003).
Las características basales variaron notablemente dependiendo de uno u otro sexo. Comparadas con los varones, las mujeres tenían gradientes aórticos medios más altos, una peor función renal, más aortas de porcelana y una mayor prevalencia de fragilidad. No obstante, las mujeres también tenían una mejor función ventricular basal y menos comorbididades.
Avalando al PARTNER
Los presentes hallazgos coinciden con los del ensayo PARTNER 1A, que incluyó un análisis de subgrupo pre-especificado sobre diferencias de sexo en la mortalidad (Smith CR. N Engl J Med. 2011;364:2187-2198). En dicho estudio, las mujeres parecían beneficiarse mucho más, en lo que a la supervivencia se refiere, de la TAVR que de la cirugía (riesgo relativo-RR 0.68; IC del 95% 0.44-1.04) que los varones (RR 1.17; IC del 95% 0.84-1.63; P = 0.05 para la interacción). En el brazo sometido a TAVR, las mujeres arrojaron una tasa de mortalidad no ajustada al cabo de 1 año más baja que los varones del 18.4% y 28.4%, respectivamente (P = 0.03).
Tenidos en cuenta conjuntamente, los resultados de ambos estudios sugieren que la “TAVR podría ser el modo de tratamiento preferido en mujeres ancianas que padecen estenosis aórtica severa sintomática,” concluyen los investigadores.
En entrevista telefónica concedida a TCTMD, la Dra. Humphries dijo: “lo único en lo que las mujeres rinden pero que los varones es a nivel perioperatorio. Necesitan más transfusiones de sangre y son más propensas a presentar complicaciones vasculares. Si pudiéramos solucionar este problema, el abismo entre ellas y los varones sería, todavía, mayor.”
Dijo que tanto en las intervenciones coronarias percutáneas (PCI) como en las cirugías de bypass aortocoronario con injerto (CABG), los resultados han sido, tradicionalmente, desde el principio, peores para las mujeres que para los hombres, aunque esto es algo que ha ido cambiando con el paso del tiempo. “Sin embargo, ahora tenemos una nueva modalidad de tratamiento que les va mucho mejor a las mujeres, algo sorprendente,” comentó la Dra. Humphries.
‘Buenas Noticias para las Mujeres’
La Dra. Alexandra J. Lansky, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale (New Haven, CT), dijo a TCTMD, en una entrevista telefónica, que esta serie sigue siendo la más extensa, hasta la fecha, que ha entrado a analizar las diferencias en el procedimiento en función del sexo. Aunque no estableció una comparación directa entre la TAVR y la reparación quirúrgica, el estudio sigue siendo valioso, dijo: “Por el amplio número de pacientes que incluyó y por las evidencias más convincentes que arrojó. Desde mi punto de vista, contribuye a la credibilidad del beneficio observado en las mujeres.”
Aunque las mujeres siguen teniendo un índice más alto de complicaciones vasculares, la Dra. Lansky dijo que, aún así, “las mujeres revelan una beneficio sobre la mortalidad persistente. Al final, podemos decir que el beneficio observado en mujeres es, al menos, el mismo que el observado en varones, y cada vez tenemos más evidencias de que las mujeres podrían tener un mejor rendimiento que estos.”
“Por 1ª vez, estamos viendo que las mujeres se benefician más de una intervención mínimamente invasiva que los hombres,” concluyó. “Yo diría que, llegado el momento, casi todos los pacientes suelen optar por el abordaje mínimamente invasivo, por eso tener una opción segura y efectiva para las mujeres es muy alentador a este respecto.”
El Dr. Philippe Généreux, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), describió los hallazgos de “confirmatorios.”
Dijo a TCTMD en entrevista telefónica que el estudio revela un patrón ya observado en otros procedimientos tales como las PCI. Las mujeres parecen ser más “vulnerables durante la fase aguda”, dijo el Dr. Généreux. “La paradoja es, sin embargo, que sobreviven más tiempo.”
La ventaja a largo plazo observada en las mujeres podría “influir en el árbol de decisiones,” comentó. “Lo cual es, especialmente, importante, cuando ambas opciones son buenas. En ese caso, ¿por qué no optar por la opción menos invasiva de las dos?.” El Dr. Généreux dijo que recientes análisis del PARTNER 1A pronto arrojarán luz sobre cómo el sexo de los pacientes influye en los resultados de la cirugía y la TAVR en función de si se utiliza el abordaje transapical o transfemoral.
La Dr. Humphries dijo que los resultados podrían variar en función del sexo dependiendo de si en los pacientes se implantaron válvulas auto-expandibles o de balón expandible.
¿Por qué la Disparidad?
En lo que respecta a por qué la supervivencia en mujeres y en hombres es tan distinta tras una TAVR, “llegados a este punto, todo son especulaciones,” dijo la Dra. Lansky. La teoría de que las mujeres podríamos tener un mejor remodelado ventricular izquierdo tras una TAVR es “interesante,” advirtió, aunque no explicaría por qué la diferencia de sexo es tan evidente tras la TAVR pero no tras la cirugía.
“Un punto es muy interesante,” coincidió en señalar la Dr. Humphries, advirtiendo que cabría esperar que el mecanismo funcionara de forma parecida en ambos procedimientos. La Dra. Humprhies también dijo que sus coautores, también se encuentran “perdidos a la hora de explicar las diferencias observadas con respecto al género.”
El Dr. Généreux comentó que los hallazgos ecocardiográficos podrían ayudar a saber por qué hombres y mujeres son tan distintos. Además, las mujeres suelen tener un menor tamaño corporal y, en consecuencia, anillos más pequeños. Además, “probablemente los varones tienen más opciones de encontrar válvulas de su tamaño,” advirtió, añadiendo que en los varones, podría observarse una cierta tendencia a “forzar un poco más” por tener anillos más grandes.
Detalles del Estudio
La mayoría de los pacientes (el 97%) fueron tratados con válvulas de balón expandible, incluidos los dispositivos Cribier-Edwards, Sapien y Sapien XT (Edwards Lifesciences, Irvine, CA). Los restantes recibieron válvulas auto-expandibles tales como los dispositivos CoreValve (Medtronic, Minneapolis, MN), Portico (St. Jude Medical, St. Paul, MN) y Centera (Edwards Lifesciences). El abordaje transfemoral fue el preferido salvo en aquellos pacientes con arterías iliofemorales no aptas; el abordaje transapical se usó en el 51.7% de las mujeres y en el 38.1% de los varones (P < 0.001).
Fuente:
Humphries KH, Toggweiler S, Rodés-Cabau J, et al. Sex differences in mortality after transcatheter aortic valve replacement for severe aortic stenosis. J Am Coll Cardiol. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- La Dr. Humphries dijo habe recibido una veca de la Fundación Michael Smith para Investigación Sanitaria (Vancouver, Canadá).
- La Dra. Lansky no declaró conflicto de interés económico alguno.
- El Dr. Généreux dijo haber recibido honorarios por su labor de conferenciante y asesor así como una beca de investigación de Edwards Lifesciences.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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