Una estrategia invasiva durante la hospitalización índice de pacientes ancianos víctimas de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) mejora los resultados clínicos al cabo de un año, según un subanálisis del tratamiento del estudio italiano Elderly SCA (Ancianos con SCA) publicado en Internet el pasado 17 de diciembre de 2014, previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology.

El estudio original Elderly ACS reveló que la aleatorización a un tratamiento inicial agresivo, comparada con una estrategia conservadora precoz, no confirió un menor riesgo compuesto de IM, muerte, ACV y rehospitalización al cabo de un año en pacientes >75 años con SCASEST.

Para el presente subanálisis, el Dr. Gennaro Galasso, de la Universidad Federico II de Nápoles (Nápoles, Italia) y sus colegas analizaron los datos del tratamiento de 313 pacientes sometidos a una angiografía durante la hospitalización inicial (n = 182) y de aquellos tratados, solo, médicamente (n = 131), con independencia de su asignación inicial de tratamiento.

Tanto las características basales como los factores de riesgo pronóstico estuvieron bien equilibrados entre el grupo sometido a tratamiento invasivo y el que recibió tratamiento conservador, salvo la mayor edad y niveles de hemoglobina más bajos de la cohorte conservadora. La duración de la estancia hospitalaria, el índice de episodios adversos durante la hospitalización y el tratamiento farmacológico en el momento del alta hospitalaria, parte del mayor uso de nitratos y diuréticos en el grupo conservador, fueron similares. Cabe destacar que el tratamiento invasivo no se asoció a un mayor índice de mortalidad ni de IM secundarios a la intervención durante el ingreso hospitalario.

Menos Episodios Con el Tratamiento Invasivo

Una cuarta parte de los pacientes (n = 46) aleatorizados, originalmente, a tratamiento médico fueron sometidos a una angiografía coronaria debido a la presencia de isquemia refractaria (n = 37), reinfarto (n = 1), insuficiencia cardíaca de origen isquémico (n = 6) o taquicardia ventricular sostenida (n = 2). De estos pacientes, 36 fueron sometidos a una subsiguiente revascularización.

En líneas generales, más del 60% de los pacientes revascularizados fueron sometidos a una PCI (intervención coronaria percutánea) (n = 111) y el 5.5% a una intervención CABG (bypass aortocoronario con injerto) (n = 10).

El punto final primario, la mortalidad por todas las causas, los IM no fatales, los ACV discapacitantes y las rehospitalizaciones por causas cardiovasculares o hemorragias severas al cabo de un año, sobrevino con menor frecuencia en la cohorte invasiva que en la conservadora. Los pacientes tratados invasivamente arrojaron, también, índices más bajos de IM no fatal, un compendio de muerte e IM y hemorragias (tabla 1).

Tabla 1. Resultados Adversos al cabo de 1 Año según Tipo de Tratamiento

Las estimaciones Kaplan-Meier confirmaron los índices más bajos del compendio de muerte e IM así como el punto final primario para los pacientes sometidos al tratamiento invasivo. Además, según el análisis de regresión de Cox, el tratamiento fue el predictor más importante de supervivencia libre de episodios (CRI-cociente de riesgos instantáneos 0.55; IC del 95% 0.37-0.82), que siguió siendo el caso incluso después del ajuste multivariado (CRI 0.59; IC del 95% 0.39-0.88).

El Dr. Galasso y sus colegas aseguran que sus resultados están en consonancia con los de “10 ensayos aleatorizados que revelaron mejoras notables en la supervivencia libre de infartos de miocardio, de isquemia cardíaca recurrente así como de rehospitalizaciones,” con el tratamiento invasivo. El tratamiento invasivo inicial, no obstante, parece ofrecer un beneficio sobre la supervivencia para los pacientes de riesgo alto, no así para los de riesgo bajo.

“Paradójicamente,” dijo el Dr. Sorin J. Brener, de la Facultad de Medicina Weill Cornell (Nueva York, NY), a TCTMD en entrevista telefónica, “solemos llevar al laboratorio de cateterismo a pacientes que están, relativamente, sanos, de quienes pensamos que podemos obtener buenos resultados. Pero no llevamos al laboratorio a los que más se benefician, es decir, a los que más compromiso hemodinámico tienen o presentan el infarto más grande y más comorbilidades.”

Los Resultados ‘No van a Cambiar la Práctica Clínica’

También en una entrevista telefónica, el Dr. Robert A. Henderson, de los Hospitales Universitarios de Nottingham (Nottingham, England), puso en duda la metodología del subanálisis. Como análisis del tratamiento, “no es muy significativo,” dijo, ya que podría ser que las personas revascularizadas son altamente seleccionadas y como tales, podría tratarse de una cohorte de menor riesgo con subsiguientes índices de episodios más bajos. “O podría ser, sencillamente, que aquí haya una diferencia por la selección de casos, más que por una diferencia significativa en los resultados entre una y otra estrategia.”

El Dr. Brener estuvo de acuerdo y añadió, “por eso hacemos ensayos aleatorizados, para poder realizar análisis basados en intención de tratar más que en una decisión post-aleatorización que no sabemos cómo ni por qué la hemos tomado.” Por ejemplo, añadió que “la insuficiencia cardíaca fue una razón para pasar de tratamiento invasivo a conservador así como a la inversa. Por eso, obviamente, pasaba algo que desconocemos.”

Además, señaló el Dr. Brener, “la razón más habitual para pasar de tratamiento conservador a invasivo fueron los episodios isquémicos recurrentes,” que es una opción de tratamiento válida. Por eso estos datos no deberían de utilizarse para concluir que un abordaje inicialmente invasivo es malo. “Así que sí hay algo de análisis que no tiene mucho sentido a este respecto,” concluyó.

El Dr. Henderson advirtió que las verdaderas diferencias observadas en varios resultados entre las dos cohortes fueron pequeñas (como, por ejemplo, una diferencia de 4 rehospitalizaciones, 6 infartos de miocardio y 3 incidentes hemorrágicos) pero aún así importantes tanto individualmente como a nivel del punto final primario compuesto. “Sería muy sospechoso de la validez de esto teniendo en cuenta el potencial del ensayo y que tienen este punto final primario compuesto múltiple,” advirtió.

El Dr. Brener dijo “que la conclusión más correcta de este análisis habría sido la siguiente: a los pacientes que son seleccionados por su médico para someterse a una estrategia invasiva les va mejor que a aquellos que son seleccionados para someterse a una estrategia conservadora.”

En líneas generales, concluyó el Dr. Henderson, “este estudio no influirá en mi práctica clínica pues no está dotado de las herramientas necesarias para ofrecer un buen análisis, ni siquiera un análisis aleatorizado, y está, además, basado en un punto final compuesto bastante dudoso.”

Declaraciones:

• Este estudio no contiene información alguna sobre los posibles conflictos de interés del Dr. Galasso.
• El Dr. Brener no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. Henderson dijo ser miembro del comité ejecutivo del ensayo RITA-3, pertenecer a la junta asesora de una nueva tecnología diagnóstica para el SCA, miembro del grupo de desarrollo que redactó las directrices NSTEMI NICE de Reino Unido, en 2010, y director adjunto de las directrices STEMI NICE de 2013.

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