Un Umbral de Biomarcador específico del Género Duplica el Diagnóstico de IM en Mujeres con Sospecha de SCA

El uso de una prueba de troponina I de alta sensibilidad con un umbral diagnóstico específico del género mejora, ostensiblemente, el diagnóstico de IM en mujeres con sospecha de SCA (síndrome coronaria agudo) comparado con la prueba estándar de troponina utilizando, para ello, un valor de corte universal, según un estudio prospectivo publicado en Internet el pasado 21 de enero de 2015, previo a su edición impresa en BMJ. No obstante, las mujeres cuyo diagnóstico cambia a IM según la nueva prueba son menos propensas que los hombres a ser sometidas a más pruebas diagnósticas y tratamiento contra su IM,  a pesar de tener un peor pronóstico.

Los hallazgos se presentaron, por primera vez, en el Congreso celebrado por la Sociedad Europea de Cardiología en 2013 en Ámsterdam (Países Bajos).

Según los autores, la cuestión de si la estrategia específica del biomarcador del género “mejorará los resultados con tratamientos mejor dirigidos de las cardiopatías coronarias requiere atención urgente.”

Un equipo liderado por el Dr. Nicholas L. Mills, de la Universidad de Edimburgo (Edimburgo, Escocia) analizó a 1.126 pacientes consecutivos (media de edad, 66 años, el 45% mujeres) que acudieron a la Real Enfermería de Edimburgo con sospecha de SCA (síndrome coronario agudo) entre agosto y octubre de 2012.

Las mujeres eran más mayores que los hombres y corrían un mayor riesgo de mortalidad, si bien habían sido menos revascularizadas. Las mujeres eran tan propensas como los hombres a debutar con dolor torácico y a tener depresión del segmento ST o inversión de onda T aunque menos propensas a presentar elevaciones del segmento ST. Las mujeres presentaban concentraciones de troponina en suero medias más bajas (29 frente a 69 ng/L; P = .025) y concentraciones medias altas de troponina (50 frente a 1.230 ng/L; P < .001) comparadas con los hombres.

Los niveles de troponina en suero se tomaron en el momento del ingreso hospitalario y 6-12 horas después de cursar síntomas utilizando tanto una prueba contemporánea de la troponina I, utilizando un umbral diagnóstico único (50 ng/L) como una prueba de la troponina de alta sensibilidad (ambos Architect_STAT; Abbott Laboratories) utilizando, para ello, ­un valor de corte habitual (26 ng/L) y umbrales específicos del género (34 ng/L para los varones; 16 ng/L para las mujeres).

El Umbral específico del Género Afecta Más a las Mujeres que a los Hombres

Según la prueba convencional de la toponina, el 11% de las mujeres y el 19% de los hombres fueron diagnosticados con IM espontáneos tipo 1. Cuando se utilizó la prueba de alta sensibilidad, la proporción de mujeres diagnosticadas con IM tipo 1 aumentó hasta el 16% cuando se utilizó el umbral habitual, duplicándose hasta el 22% con el umbral específico del género (P < .001). En los varones, la prueba de alta sensibilidad tuvo un menor impacto, aumentando el diagnóstico de los IM tipo 1 hasta el 23%, cuando se utilizó el umbral genérico y hasta el 21% cuando se utilizó el umbral específico del género (P < .021).

El 4% tanto de los hombres como de las mujeres fueron diagnosticados de IM tipo 2 cuando se utilizó la prueba convencional de la troponina en un umbral genérico. El uso de la prueba de troponina de alta sensibilidad con umbrales específicos del género acarreó un pequeña, aunque importante aumento en el porcentaje de mujeres, pero no de hombres, diagnosticados de un cuadro de IM tipo 2.

Las Mujeres Siguen Yendo a la Zaga en lo que al Manejo de los IM se refiere

Analizando el tratamiento post-prueba, no obstante, las mujeres diagnosticadas de IM, con cualquier prueba, eran menos propensas que los hombres con el mismo diagnóstico a:

• Ser derivadas a un cardiólogo
• Someterse a una angiografía o PCI
• Serles prescritas estatinas en el momento de recibir el alta hospitalaria

De hecho, las mujeres cuyo IM fue identificado, solo, por el umbral específico del género eran, incluso, menos propensas a someterse a más pruebas diagnósticas y a recibir tratamiento contra su IM.

Tras los ajustes en función de la edad, la función renal y los antecedentes de diabetes, las mujeres cuyos IM fueron diagnosticados según la prueba específica del género o cuyos resultados coincidieron con dicha prueba se enfrentaron a un mayor riesgo de mortalidad (CP-cociente de probabilidades ajustado 6.0; IC del 95% 2.5-14.4) o de IM recurrentes (CP ajustado 5.8; IC del 95% 2.3-14.2) al cabo de 1 año que aquellas no diagnosticadas de IM. Se observaron resultados similares cuando los resultados se compararon con mujeres diagnosticadas según el umbral específico del género frente al umbral genérico de la prueba de troponina I de alta sensibilidad, indicativo de que el primer valor de corte, probablemente, identifique, correctamente, a más mujeres en mayor riesgo de sufrir un IM recurrente o de mortalidad.

Los hallazgos sugieren que el uso de las pruebas contemporáneas con un único umbral resulta en un mal diagnóstico o en un diagnóstico que pasa por alto los cuadros de IM en las mujeres, y que contribuye a desigualdades en el tratamiento y resultados entre uno y otro género, aseguran los autores del estudio.

Corazones Más Pequeños precisan Umbrales Más Bajos

El Dr. Mills y sus colegas advierten que el aparente mal diagnóstico o diagnóstico pasado por alto de las mujeres suele atribuirse a diferencias en la presentación, siendo las mujeres más propensas a presentar síntomas atípicos y cambios ECG menos fiables. No obstante, aseguran, recientes investigaciones han puesto en duda tales diferencias, y los datos que tenemos, en la actualidad, sugieren otra posible explicación: umbrales inapropiados, neutros en el género, para el diagnóstico.

Las mujeres con IM suelen tener niveles de troponina más bajos que los hombres y las razones podrían ser que las concentraciones de troponina se correlacionan con la masa VI y que las mujeres, sencillamente, tienen menos masa susceptible de ser lesionada que los hombres, señalan los investigadores. Por eso, aseguran, “no sorprende que haya diferencias específicas de género en el rango normal de referencia para la troponina.” Hasta la fecha, las pruebas contemporáneas no han tenido la sensibilidad ni precisión necesarias para determinar los límites de referencia superiores específicos del género.

El Dr. Mills y sus colegas reconocen que preocupa que las pruebas de alta sensibilidad puedan llegar a sacrificar la especificidad clínica. No obstante, observan, las causas secundarias tanto del infarto de miocardio como del infarto estuvieron presentes, solo, en unos cuantos pacientes de la cohorte del estudio. Y aunque estas causas fueron más habituales en mujeres que en hombres, la especificidad fue, solo, algo más baja en las mujeres, lo cual sugiere que “las mejoras en la sensibilidad diagnóstica no se verán compensadas por descensos en la especificidad,” sostienen los autores.

Además, para abordar la posibilidad de que una mayor edad y diferencias en la presentación clínica podría jugar un papel en el mal diagnóstico o diagnóstico pasado por alto de las mujeres, los investigadores realizaron un análisis de sensibilidad controlando estos factores. Persistieron las diferencias existente entre mujeres y hombres, lo cual sugiere que el umbral de biomarcador genérico contribuye a las desigualdades descritas en el diagnóstico.

Según los investigadores, la cuestión de si la implementación de pruebas de troponina de alta sensibilidad con umbrales diagnósticos específicos del género ayudarán a mejorar los resultados con tratamientos mejor dirigidos se está poniendo a prueba, en este momento, en el ensayo multicentro aleatorizado High-STEACS.”

Shah ASV, Griffiths M, Lee KK, et al. High sensitivity cardiac troponin and the under-diagnosis of myocardial infarction in women: prospective cohort study. BMJ. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este estudio está financiado por una subvención especial para proyectos de la Fundación Británica del Corazón y avalado por Violet Kemlo.
• El Dr. Mills dijo haber recibido una beca de investigación de investigación clínica de la Fundación Británica del Corazón y ser consultor de Abbott Laboratories y Beckman-Coulter.

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Traducción/Translation:

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