Una Gran Minoría de Pacientes con Fibrilación Auricular de Bajo Riesgo Siguen Recibiendo Anticoagulantes
Uno de cada cuatro pacientes que padecen fibrilación auricular (FA) de bajo riesgo tromboembólico se le recetan reciben anticoagulantes orales, según una carta de investigación publicada en Internet el pasado 13 de abril de 2015, previo a su edición impresa en JAMA Internal Medicine.
Otra Visión El conocimiento del riesgo a sufrir ACV sigue evolucionando, según el Dr. Jonathan Piccini, que advierte que podría haber razones válidas de por qué algunos pacientes de aparente bajo riesgo están a tratamiento anticoagulante oral
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Para el estudio de registro, el Dr. Gregory M. Marcus, de la Facultad de Medicina de la Universidad de California, San Francisco (San Francisco, California) y sus colegas analizaron los datos de 10.995 pacientes “sanos” con FA < 60 años de edad sin cardiopatía estructural y de bajo riesgo de sufrir tromboembolismos. Todos los pacientes, tratados en 76 consultas de cardiologúa de 33 estados, fueron inscritos en el Registro PINNACLE del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares, entre 2008 y 2012.
Todos los pacientes arrojaron puntuaciones de riesgo en la escala CHADS2 de 0 y 6.370 pacientes puntuaciones de 0 en la escala CHA2DS2-VASc. Dentro de estos grupos, al 23.3% y 26.6% de los pacientes, respectivamente, les fueron recetados anticoagulantes orales.
Según el análisis multivariado, los predictores independientes de prescripción anticoagulante en la cohorte CHADS2 incluyeron una edad más anciana, el género masculino, un IMC más alto y tener cobertura médica de Medicare frente a cobertura privada (tabla 1).
Tabla 1. Predictores de Prescripción Anticoagulante en Pacientes con Puntuaciones CHADS2 de 0
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RR Ajustado |
IC del 95% |
Edad, por cada 10 Años |
1.48 |
1.41-1.56 |
Sexo Masculino frente a Femenino |
1.34 |
1.22-1.46 |
IMC por cada 5 kg/m2 |
1.18 |
1.14-1.22 |
Medicare frente a Seguro Privado |
1.32 |
1.17-1.49 |
Abreviaturas: RR: riesgo relativo.
Además, el tratamiento en las regiones del sur, oeste y noroeste se asoció a una menor probabilidad de serles prescritos a los pacientes anticoagulantes orales comparado con el tratamiento en la región noreste.
Entre aquellos pacientes con puntuaciones CHA2DS2-VASc de 0, un predictor adicional para la prescripción de anticoagulantes orales fue no tener seguro comparado con el seguro privado (RR ajustado 1.19; IC del 95% 1.03-1.37).
Preocupan el Tratamiento tanto por Exceso como por Defecto
En entrevista telefónica con TCTMD, el coautor del estudio, Dr. Jonathan C. Hsu, de la Universidad de California, Sistema Sanitario de San Diego (La Jolla, CA), dijo que los anticoagulantes orales no suelen recetarse lo suficiente a pacientes con FA de alto riesgo de sufrir ACV.
“Este estudio revela que no estamos haciendo todo lo que deberíamos en ninguno de los dos extremos del espectro,” observó. “Estamos infra-tratando a aquellos pacientes que necesitan estos fármacos y sobre-tratado a aquellos pacientes para quienes los riesgos superan los beneficios.”
No obstante, el Dr. Jonathan P. Piccini, tanto del Hospital Universitario de Duke como del Centro Médico de Veteranos de Duke (Durham, Carolina del Norte), dijo que muchos pacientes con FA que, en cierta ocasión, fueron considerados de muy bajo riesgo de sufrir ACV son, ahora, pacientes, considerados de riesgo intermedio. Incluso el modelo más reciente CHA2DS2-VASc podría estar pasando por alto importantes factores que contribuyen al riesgo de sufrir ACV, explicó.
“No dejamos de aprender, día a día, sobre nuevos factores de riesgo de sufrir ACV,” dijo el Dr. Piccini. “Las directrices en materia de tratamiento de 2006 fueron muy distintas de las directrices que seguimos, a día de hoy y, probablemente, las directrices de 2018 o 2020 sean, también, distintas.”
Las Puntuaciones Podrían No ‘Describir por Completo’ el Riesgo
El Dr. Allen Jeremias, de la Facultad de Medicina de la Universidad Stony Brook (Stony Brook, NY), dijo que la falta de información del Registro PINNACLE sobre intervenciones asociadas a la FA durante el período de observación es una limitación del estudio que podría, cuando menos, explicar, parcialmente los resultados. Los anticoagulantes orales se recetan antes y después de la cardioversión eléctrica o de la ablación por catéter, advirtió.
“Es posible que los pacientes de la región noreste, donde se observó el mayor uso de anticoagulantes, estén siendo sometidos a más intervenciones y que esto se esté viendo reflejado en los hallazgos,” dijo el Dr. Jeremias a TCTMD en entrevista telefónica. “No obstante, a pesar de esta advertencia, no parece que muchos pacientes estén siendo tratados cuando no está indicado ni es, médicamente, necesario.”
El Dr. Piccini también cito las intervenciones de FA como un posible factor de confusión y advirtió que es probable que algunos recibieron anticoagulantes por razones desconocidas.
“Sospecho que, de estos, quizá lo cierto es que 1 de cada 4 pacientes no deberían de estar a tratamiento con un anticoagulante oral aunque creo que hay, también, muchos para quienes las puntuaciones de riesgo no terminan de describir, del todo, su riesgo,” dijo, añadiendo que, al igual que sucede con la mayoría de buenas investigaciones, el estudio plantea más dudas que respuestas.
Fuente:
Hsu JC,
Chan PS, Tang F, et al. Oral anticoagulant prescription in patients with atrial
fibrillation and a low risk of thromboembolism: insights from the NCDR PINNACLE
Registry [research letter]. JAMA Intern
Med. 2015; Epub ahead of print.
Declaración:
- El Dr. Marcus dijo haber recibido apoyo para su investigación de Medtronic y SentreHeart.
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