Las probabilidades de que los pacientes sufran una parada cardíaca intrahospitalaria y, si la sufren, de que sobrevivan hasta el momento de recibir el alta hospitalaria depende de dónde vivan, según un estudio de una base de datos norteamericana publicada en Internet el pasado 19 de marzo de 2015, previo a su edición impresa en Circulation.

“Un programa nacional de monitorización…podría ayudar a identificar factores relacionados con el hospital y con el propio paciente responsables de las diferencias geográficas observadas, para desarrollar intervenciones dirigidas que mejorasen la calidad general de los cuidados de reanimación y post-reanimación así como los resultados de las paradas cardíacas intrahospitalarias,” aseguran el Dr. Gregg C. Fonarow, de la Universidad de California en Los Angeles (Los Angeles, CA) y otros autores.

Los investigadores analizaron a 838.465 pacientes (media de edad 67.2 años; el 45.4% mujeres) sometidas a maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) por entrar en parada cardíaca intrahospitalaria. Los datos proceden de las bases de datos de 2003-2011 de la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados.

La incidencia total de las parada cardíacas intrahospitalarias fue de 2.85 por cada 1.000 ingresos hospitalarios, si bien varió en función de la localización geográfica (P < .001):

• Noreste (el 19.4% de los casos): 2.75
• Medio-oeste (19.0%): 2.33
• Sur (37.7%): 2.81
• Oeste (23.9%): 3.73

También se observaron variaciones notables entre distintos estados, que arrojaron incidencias que oscilaron entre 0.86 y 6.31 casos por cada 1.000 ingresos hospitalarios.

Comparados con los pacientes del noreste, los del medio-oeste, sur y oeste eran más jóvenes. El medio-oeste tenían una proporción más alta de caucásicos, el sur un porcentaje más alto de afroamericanos y el oeste una proporción más alta de hispanos e isleños de Asia/Pacífico que el noreste. Además, los pacientes del oeste eran más propensos a tener Medicaid que Medicare como pagador principal.

La prevalencia de las comorbilidades fue similar entre una y otra región, salvo por un mayor tabaquismo y obesidad fuera del noreste y una mayor prevalencia de anemias por déficits y trastornos de fluidos/electrolitos en el sur y oeste.

La taquicardia ventricular/fibrilación ventricular fue el ritmo de parada cardíaca en el 21% de los pacientes, a nivel general, aunque fue menos frecuente en el noreste que en otras regiones.

La cuarta parte (24.7%) de todos los pacientes que entraron en parada sobrevivieron al alta hospitalaria, si bien las probabilidades de fallecer en el noreste fueron más bajas que en otras regiones (P <.001). Tras los ajustes, la supervivencia hospitalaria tras entrar en parada se mantuvo alta en el medio-oeste (CP-cociente de probabilidades 1.33; IC del 95% 1.31-1.36), en el sur (CP 1.21; IC del 95% 1.19-1.23) y en el oeste (CP 1.25; IC del 95%1.23-1.27) comparada con el noreste. Por si solos los estados también arrojaron diferencias según los riesgos, en la supervivencia, arrojando Nueva York el índice más bajo (20.4%) y Wyoming el más alto de todos

Las Probabilidades de Supervivencia Mejoraron con el Paso del Tiempo

Durante el período de 8 años de duración del estudio, se observó una cierta tendencia hacia una mejor supervivencia tanto general (CP-cociente de probabilidades ajustado por año 1.05; IC del 95% 1.04-1.05) como en cada región (P para la tendencia < .001 para todos).

Los factores que predijeron peores probabilidades de supervivencia tras el alta hospitalaria fueron:

• Raza/etnicidad afroamericana, hispana o isleños de Asia/Pacífico
• Medicare, Medicaid o sin seguro médico
• Ingreso hospitalario durante el fin de semana
• Tratamiento en un hospital metropolitano

En cambio, tener un ingresos medios por hogar >26º percentil y recibir tratamiento en hospitales de tamaño medio o pequeño aumentó las opciones de supervivencia.

No se observó relación alguna entre la incidencia de parada cardíacas intrahospitalarias y la supervivencia a nivel regional, si bien los estados con una menor incidencia arrojaron índices más almos de supervivencia post-parada (P = .001).

La mayoría de los supervivientes de una parada intrahospitalaria fueron dados de alta y trasladados a centros de convalecencia (40.4%). Comparados con los supervivientes del noreste, los de otras regiones fueron más propensos a ser dados de alta y enviados a sus domicilios y menos propensos a precisar atención sanitaria o a ser trasladados a centros de convalecencia (P < .001).

Según los autores del estudio, la incidencia de las paradas cardíacas intrahospitalarias es una función tanto de la severidad de la enfermedad del propio paciente como de la respuesta institucional y del proceso de manejo clínico para el tratamiento de los pacientes y evitar que entren en parada. El hecho de que las comorbilidades fueran similares entre una y otra región sugiere que la carga de enfermedad podría influir poco en las diferencias regionales de los índices de parada, aseguran.

El Editorial Aboga por un Sistema Obligatorio de Información

“Estos hallazgos resultan perturbadores e indican, claramente, que tanto donde vives como allá donde entras en parada influye,” según asegura la Dra. Raina M. Merchant, de la Universidad de Pennsylvania (Philadelphia, PA), en un editorial que acompaña al estudio.

“El última instancia, mejorar la parada cardíaca depende de la capacidad que se tenga de cuantificar dicha parada y de poder revertirla,” asegura. “Un sistema estandarizado obligatorio de información y monitorización podría ser un primer paso importante.”

La Dra. Merchant añade que “si el nivel de información de los estados presentado aquí también se diera a nivel hospitalario a través de fichas fácilmente interpretables y rápidamente accesibles, habría más probabilidades de que estas fueran utilizadas tanto por los propios pacientes para la toma de decisiones sobre dónde recibir tratamiento como por otros accionistas (proveedores, investigadores, legisladores) en la constantebúsqueda de una mejor asistencia sanitaria.”

Los Datos podrían estar Sesgados

“Aunque los autores se tomaron la molestia de analizar los datos lo mejor que supieron, sigue habiendo muchos factores de confusión y formas de manipular los datos que no resulta nada fácil entender lo que significan,” según comentó el Dr. Sorin J. Brener, del Hospital Metodista de Nueva York (Nueva York, NY) en entrevista telefónica con TCTMD.

Como resultado, dijo, los datos podían estar sesgados. Por ejemplo, algunos hospitales podrían diluir su registro de pacientes hospitalizados al proceder a hospitalizar a pacientes menos enfermos, lo que resultaría en una menor incidencia de paradas cardíacas. En lo que a los datos de los resultados se refiere, advirtió el Dr. Brener, “hay un buen número de pacientes en quienes realizamos RCP aunque solemos hacerlo por pura inercia, sencillamente no esperamos ni queremos tener éxito.” Se trata de enfermos terminales que por alguna razón carecen de una Orden de No Reanimar (ONR) explicó. Por otro lado, algunos hospitales podrían tener un número desproporcionadamente alto de pacientes ONR, añadió.

Lamentablemente, dijo el Dr. Brener, como no tenemos datos de los Institutos Nacionales Sanitarios de EE.UU., los investigadores no pudieron analizar aquello que más preocupa tanto a médicos como a pacientes, es decir, la supervivencia sin déficits neurológicos.

“En el hospital cabe esperar que conseguiremos restaurar, rápidamente, la circulación de los pacientes y que, por lo tanto, no sufrirán excesivo daño neurológico,” explicó. No obstante, el resultado de “supervivencia hasta el momento de recibir el alta hospitalaria” no arroja luz sobre el estado del paciente. “Si el paciente es trasladado a un centro de convalecencia por presentar daños neurológicos importantes, yo lo considero un auténtico fracaso,” explicó.

El Dr. Brener avaló la participación en intentos de mejora de la calidad tales como el registro Conozca las Directrices-Reanimación de la Asociación Americana del Corazón, aunque se mostró escéptico en torno a la idea de que reducir los datos de los historiales médicos hospitalarios sobre paradas cardíacas a meras “tarjetas informativas” podría ayudar a guiar las opciones de los pacientes. “Resulta muy difícil controlar todos los factores importantes y hacer las cosas más sencillas hace que estos sean menos precisos,” comentó.

El última instancia, tanto una monitorización estrecha de los pacientes como la capacidad de responder rápidamente y realizar, correctamente, las maniobras de reanimación son claves para mejorar la supervivencia de un paciente que ha sufrido una parada cardíaca, según el Dr. Brener, lo cual incluye formación para el personal de enfermería, advirtió, ya que suelen ser los que primero atienden estos cuadros clínicos.

Entre tanto, observó, “el hallazgo que más da que pensar es que incluso la supervivencia intrahospitalaria es el doble de buena que la extrahospitalaria, que sigue siendo de solo el 20%.”

1. Kolte D, Khera S, Aronow WS, et al. Regional variation in incidence and outcomes of in-hospital cardiac arrest in the United States. Circulation. 2015;Epub ahead of print.

2. Merchant RM. Public report cards for in-hospital cardiac arrest: empowering the public with location-specific data [editorial]. Circulation. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Los Dres. Fonarow y Brener no declararon conflicto de interés alguno.
• La Dra. Merchant dijo haber recibido apoyo de los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU. y financiación de Cardiac Science, Philips Medical, Physio-Control y Zoll Medical.

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