ZEUS Publicado: Los SLZ + Tratamiento Antiplaquetario Doble Personalizado Superan a los SMD en Candidatos SLF ‘Inciertos’

Los pacientes en riesgo alto de hemorragias o trombosis y/o riesgo bajo de reestenosis que se consideran candidatos inciertos para recibir un SLF (stent liberador de fármacos) tienen menos episodios adversos graves cuando reciben un stent liberador de zotarolimus (SLZ) y un curso abreviado de tratamiento antiplaqutario en lugar de un SMD (stent de metal desnudo), según un estudio publicado en el número que se publicará el próximo 3 de marzo de 2015 en el Journal of the American College of Cardiology.

Los resultados se presentaron, por primera vez, en marzo de 2014, en las Sesiones Científicas i2 del celebradas por el Colegio Americano de Cardiología en la ciudad de Washington, DC.

Para el ensayo ZEUS (stent Endeavor Sprint liberador de Zotarolimus en Candidatos Inciertos a recibir un SLF), el Dr. Marco Valgimigli, del Centro Médico de la Universidad Erasmus (Rotterdam, Países Bajos) y sus colegas inscribieron a 1.606 pacientes de riesgo hemorrágico alto (51.6%), con alto riesgo trombótico (17.7%), o un riesgo bajo de reestenosis (58.6%; algunos tenían más de un riesgo) en 20 centros europeos, entre junio de 2011 y septiembre de 2012. La media de edad estuvo en torno a los 74 años y, aproximadamente, ¼ parte de la población tenía antecedentes de diabetes o de IM previo, más del 40% presentaba una función renal deteriorada y más del 50% enfermedad multivaso y, aproximadamente, el 75%, al menos, una lesión compleja.

Los pacientes fueron aleatorizados a recibir el SLZ Endeavor basado en polímero hidrofílico con liberación rápida del fármaco (n = 802; Medtronic) o un SMD (n = 804).

En líneas generales, unas 2/3 partes de los pacientes de cada grupo cumplían los requisitos para recibir tratamiento antiplaquetario doble de 30 días de duración o a recibir un régimen antiplaqueterio simple. La duración media del tratamiento antiplaquetario doble, 32 días, no varió entre uno y otro grupo (P = .69).

Los IM, la RVD y la Trombosis del Stent Más Bajos con SLZ

Al cabo de un año, el índice de MACE (episodios cardiovasculares adversos graves) (muerte, IM o RVD-revascularización del vaso diana) fue más bajo en el grupo SLZ que en el SMD, condicionado por descensos notables de la RVD y los IM. No se observó diferencia alguna en la mortalidad por todas las causas así como tampoco en la mortalidad cardiovascular ni en las hemorragias graves. No obstante, los pacientes SLZ presentaban la mitad del índice de trombosis definitiva o probable del stent que los pacientes SMD (tabla 1).

Tabla 1. Resultados Kaplan-Meier al cabo de 1 Año

Tanto el Dr. Valgimigli como sus colegas advierten que el ensayo ZEUS englobó a una población única de pacientes excluidos de los ensayos que propriciaron la aprobación de SLZ.

 “Además, la duración del tratamiento antiplaquetario especificado en el protocolo se basó no en el tipo de stent implantado (SLF o SMD) sino en el perfil de riesgo percibido por el propio paciente,” aseguran.

Según los autores, los descensos de los IM y de la trombosis del stent observados en el grupo SLZ fueron “inesperados.” Advierten que en el análisis post hoc, tanto los IM espontáneos como la trombosis del stent secundaria a un IM se redujeron en el brazo SLZ, mientras otros tipos de IM, incluidos los episodios perioperatorios, no variaron entre uno y otro grupo. Además, en los análisis de sensibilidad, el beneficio MACE fue consistente con independencia de si los pacientes recibieron un régimen abreviado de tratamiento antiplaquetario doble o un único agente.

El Dr. Valgimigli y sus colegas aseguran que estos resultados “sugieren, por primera vez, que la implantación de un SLZ seguida de una duración personalizada de tratamiento antiplaquetario doble, incluido un curso de tratamiento antiplaquetario doble de 30 días de duración, es una novedosa y atractiva estrategia para reducir los índices de MACE sin aumentar el riesgo de sufrir hemorragias.”

No obstante, advierten que “tenemos que hacer más seguimiento para poder entender cuáles son las implicaciones clínicas a largo plazo de estos hallazgos, sobre todo, el efecto que tiene sobre los puntos finales hemorrágicos acumulativos la duración a largo plazo del tratamiento antiplaquetario doble en el grupo SMD y en el subgrupo de pacientes (numéricamente casi 2 veces más que en el grupo SLZ) que precisaron reintervención para la reestenosis intra-stent.”

También señalan que necesitamos hacer más investigaciones que nos ayuden a determinar si el régimen de tratamiento antiplaquetario doble hecho a medida puede utilizarse, de forma segura, con otros tipos de SLF.

¿Siguen siendo Útiles los SMD?

En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. David E. Kandzari, del Instituto del Corazón Piedmont (Atlanta, GA), asegura que el estudio ZEUS “sirve para poder motivar las decisiones de tratamiento para paciente no representados por la medicina empírica y cuya imagen clínica no puede dibujarse con brocha gorda.”

Cae destacar, según el Dr. Kandzari, que ZEUS “puso a prueba un dilema habitual asociado a la selección de stents, puso en tela de juicio las recomendaciones de las directrices más generalizadas y ofreció un modelo para las decisiones de tratamiento en base al riesgo individualizado y/o valoración de los beneficios más que a una estrategia ‘de talla única’.”

Además, asegura, los resultados “ponen en duda si los SMD siguen teniendo sentido desde un punto de vista clínico.”

La Sociedad Europea de Cardiología ya ha tomado una postura en torno al asunto del trataminto antiplaquetario doble abreviado, observa, al recomendar cursos de menos de 6 meses tras la implantación de un SLF en pacientes con riesgo hemorrágico en quienes se implantaron SLF de última generación.

El Dr. Kandzari añade que los datos no aleatorizados sobre nuevos SLF sugieren un riesgo bajo de episodios isquémicos con duraciones de tratamiento antiplaquetario dobles tan cortas como un mes. No obstante, hay que realizar ensayos aleatorizados que nos ayuden a confirmar si esta estrategia es, o no, segura. El estudio actual GLOBAL LEADERS está, en estos momentos, poniendo a prueba esta teoría con el uso de un SLF de polímero biodegradable.

1. Valgimigli M, Patialiakas A, Thury A, et al. Zotarolimus-eluting versus bare-metal stents in uncertain drug-eluting stent candidates. J Am Coll Cardiol. 2015;65:805-815.

2. Kandzari DE. Stent selection and antiplatelet therapy duration: one size does not fit all [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2015;65:816-819.

Declaraciones:

• El ensayo ZEUS está financiado por una subvención ilimitada para investigación de Medtronic.
• El Dr. Valgimigli dijo haber recibido honorarios por su labor como conferenciante/miembro de la junta asesora y subvenciones para su investigación de Eli Lilly, Iroko, Medtronic y Merck; honorarios por pertenecer a las juntas asesoras y ser conferenciante de Abbott Vascular, Daiichi Sankyo, Eli Lilly, St. Jude y The Medicines Company y honorarios como conferenciante de CID, Cordis y Terumo.
• El Dr. Kandzari dijo haber recibido honorarios/subvenciones de Abbott Vascular, Biotronik, Boston Scientific, Medinol y Medtronic CardioVascular y honorarios como conferneciante de Boston Scientific, Medtronic CardioVascular y Micell Technologies.

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