对于出现早期轻微卒中或高危的短暂性脑缺血发作（TIA）的患者，与仅使用阿司匹林相比，利用双联抗血小板疗法（DAPT）进行21天的治疗继之以单独使用氯吡格雷治疗90天，能够减少32%的卒中复发，并且不会增加中度或重度出血。 该项研究于2013年6月26日在线发表，随后将刊登在《新英格兰医学》杂志上。

在 CHANCE研究（(Clopidogrel in High-Risk Patients with Acute Nondisabling Cerebrovascular Events，氯吡格雷对出现急性非致残性脑血管事件的高风险患者的治疗）中，由北京天坛医院（中国，北京）医学博士王拥军领导的团队选取了114家中国医疗中心的5,170 位急性小缺血性卒中或高危TIA（27.9%）的患者进行研究。 在使用开放的阿司匹林（75 mg 至 300 mg）进行试验的第一天，随机抽取参与者使用氯吡格雷（最初剂量为300 mg，随后从第二天开始每天为75 mg，直至第90天）加阿司匹林（从第二天开始每天为75 mg，直至第21天；n = 2,584）或使用安慰剂（90天）加阿司匹林（从第二天开始每天为75 mg，直至第21天；n = 2,586）。

DAPT能够改善血管事件终点

在90天的随访期间，联合治疗组与仅使用阿司匹林组相比，卒中这一主要疗效终点事件的发生率更低，复合血管事件（缺血性或出血性卒中、心肌梗死或血管性死亡）与缺血性发作的情况也是如此。 由于血管原因导致的出血性卒中、死亡及TIA发生率在两组中基本相同。（见表1）

表1 90天疗效结果

主要安全性终点为GUSTO定义的中度或重度出血事件。在此方面，两组人群没有差异。 但是，DAPT亚组的各类出血事件发生率有上升趋势（见表2）。

表2 90天安全结果

由DAPT导致的卒中风险降低在预定义的11个亚组中情况一致，包括基于年龄（阙值，65岁）、性别、初次事件类型（轻微卒中或TIA）、ABCD²卒中风险分数（4 vs.  > 4）或既往卒中/TIA定义的亚组。 所有亚组疗效之间并无交互影响（P > 0.10，针对所有对比）。

DAPT与仅阿司匹林组的不良事件发生率基本相同（分别为5.8%与5.0%）。 两个亚组的严重不良事件发生率也基本相同（分别为1.0% 与 0.8%）。

疾病初期需要强化治疗

作者注意到DAPT在初次事件发生后数天，在改善无卒中存活方面的效果要极大优于仅使用阿司匹林，因此指出治疗要在症状出现时尽早开始，以实现最大绝对获益。

在随刊评论中，皇家珀斯医院（澳大利亚珀斯）医学博士Graeme J. Hankey指出，试验显示出DAPT可无害的用于转为出血事件风险较低的患者，如不会出现TIA，或者只出现轻度脑梗塞（轻微缺血性卒中）。 但是，他也指出，因为只有12.4%的受筛患者能归为此类，所以结果并不能概括大部分患者的情况。

此外，Hankey博士也指出，该研究结果也不适用于非中国患者，他们可能呈现不同动脉疾病特征，或使激活氯吡格雷的酶生产各种遗传多态性。 作者也承认这一有局限性，指出一项类似的称为POINT（血小板定向抑制在新TIA和轻微缺血性卒中的治疗作用）的DAPT试验目前正在招募主要来自美国医疗中心的患者。

此外， CHANCE 试验结果也不适用于90天之后，那时DAPT组对比仅阿司匹林组的出血累积风险已经超过了收益。

Hankey博士认为应该扩大DAPT的研究，测试新型的抗血小板制剂，如普拉格雷和替格瑞洛，以及新的抗凝药物，如利伐沙班，后者可用于治疗因血栓栓塞导致急性TIA与轻微缺血性卒中的患者的急性冠脉综合征。

资料来源：

1. Wang, Y、Wang Y、Zhao X等， “氯吡格雷与阿司匹林急性轻微卒中或短暂性脑缺血发作中的治疗效果对比”， 《新英格兰医学杂志》杂志，2013年；网络发表。

2. Hankey GJ， “双联抗血小板疗法对急性短暂脑缺血发作与轻微卒中的治疗效果（杂志评论）”， 《新英格兰医学杂志》杂志，2013年；网络发表。

信息披露：

• 王博士报告没有利益冲突。
• 博士声明为Bristol-Myers Squibb与Boehringer Ingelheim顾问；隶属于拜耳的发言人队伍；接受来自拜耳与强生的酬金。