根据2014年8月26日的《美国心脏病学会会刊》（Journal of the American College of Cardiology），在严格解决因为绞痛而接受或不接受输血的急性心肌梗死 (MI) 患者之间的巨大差别后，输血与院内死亡率增加之间的明显联系消失了。实际上，治疗可能提高生存率。

杜克临床研究院（美国北卡罗来纳州达勒姆）的医学博士Sunil V. Rao指出，这篇论文是显示出相反结果的一个很长观察性研究系列中的最新的一篇。在接受TCTMD的电话采访时，他说，一切都充满选择偏见，一切最终都导致大家请求进行一项权威的随机试验，以便最终确定，在这种情形下，应当无限制地还是保守地使用输血。

在当前的研究中，圣卢克斯美国中部心脏研究所（St. Luke’s Mid America Heart Institute，美国密苏里州堪萨斯市）的医学博士、理硕士Adam C. Salisbury带领研究人员，分析了34937名急性MI患者的数据，这些患者在2000年至2008年之间，在参加了Cerner Health Facts数据库的57家医院接受了治疗。

总体上，5.1%的患者在住院期间接受了至少1次浓缩红细胞输注。这些患者较年老，住院期间的血色素值低，住院时间长，院内并发症负担更大。他们还更不可能经历诊断血管造影术或PCI或接受阿司匹林、噻吩吡啶、ACE抑制剂和血管紧张素受体抑制剂。

接受输血的患者的院内死亡率大概是未接受输血患者的两倍 (OR 2.05; 95% CI 1.76-2.40)。但是，由于这两个组之间的关键基线临床特征存在巨大差别，无法基于输血倾向性，对大多数 (91%) 患者进行匹配。

此外，在能够进行倾向性匹配的3108名患者（n = 1121名被输血，n = 1987名未输血）中，红细胞输注与院内死亡率降低有联系（调整OR 0.73；95% CI 0.58-0.92）。

除了分析之外，最低点血色素值和死亡率之间存在相互影响。在最低水平低于9 g/dL的患者中，输血与更低的死亡率趋势有联系，而在此值为11 g/dL及以上的患者中，输血与死亡率降低有关系 (OR 6.28; 95% CI 2.12-18.6)。在进行医疗中心和患者特征调整后，在值低于9 g/dL的患者中风险降低趋势持续，而在值为11 g/dL及以上的患者中，风险减弱 （调整OR 1.88；95% CI 0.40-8.78）。

输血使用情况的变化反映出最佳策略存在不确定性

医院之间的输血做法变化很大。调整输血率从3.1%变化到14.5%（输血中位OR2.0；95% CI 1.5-2.5），这表明，在医院之间，随机选择的具有一致灵床特征的患者存在2倍的变化。

“AMI过程中的最佳输血极限仍然是一个争论话题。”作者们说。尽管他们指出，他们关于在低于9 g/dL的血色素切点，结果有改善的发现与多项先前的研究一致。

他们还说，“在从随机试验获得更多数据来指导做法之前，似乎有理由在AMI过程中考虑低于‘保守极限’的输血。但是，这些数据突出显示，关于输血的益处与风险，存在明显的不确定性。因此，临床医生有必要仔细考虑各个患者因素，这可能会影响提供输血的决定。”

此外，他们说，医院之间输血频率的巨大差异“可能体现了关于AMI期间输血益处与风险的临床不确定性，且是未来研究的一个重要目标。”

在配发的评论中，马萨诸塞州全科医院的医学博士、理学硕士Robert W. Yeh和布莱根妇女医院（均在美国马萨诸塞州波士顿）的医学博士、理学硕士Neil J. Wimmer将这些研究结果和作者的讨论称作“在输血对于冠状动脉疾病患者的作用这个问题上，对于许多先前文献的较为严厉的指责。”

他们称，医生对于向哪些患者输血，具有高度选择性，并且大多数数据库都无法捕捉到支配其决定的因素，多变量回归分析或倾向性匹配也不能充分控制这其中的混淆。在就这个问题发表了超过12篇论文之后，Yeh医生和Wimmer医生说，“与十年前相比，在理解治疗这些患者的贫血或出血的最佳途径这个问题上，我们现在并未走得更近一步。”

Rao医生对此表示同意，并指出，迄今有两项小型随机研究得出了相反的结论： CRIT试验 (Cooper HA. Am J Cardiol. 2011;108:1108-1111) 支持保守输血策略，而MINT试验 (Carson JL. Am Heart J. 2013;165:964-971) 建议采取无限制的方法。

需要开展大型随机试验，但是有困难

Rao医生说，研究员们面临开展大型随机试验的两大障碍。首先，对急性MI的输血率已经大幅下降，原因是目前更加强调避免出血——包括更多地使用经桡动脉PCI——和输血危害表现。其次，大多数患者接受PCI的效果都很好，只有具有多种共病，较年老和虚弱的患者才会被考虑接受输血，而他们因为这些特征，又难以被登记到试验中。

“观察到的输血做法变化表明，没人知道正确答案是什么。”Rao医生评论道。

他说，在更早以前，术后出血更常见，临床医生一般会只测量血色素，如果值低，则对患者输血，而不考虑其状况如何。他指出，今天，医生们“的技艺略有提高”，将总体临床情景加以考虑。

Rao医生说，首先，临床医生尝试减少出血，保留血色素。然后，他们考查贫血是否在引起症状，例如胸痛或心力衰竭，并用这些结果来指导输血决定。

他补充说，最重要的是确定贫血的基础原因。他指出，对于常常出现胃肠出血的较年老心脏病患者，可以在医院内或恢复后立即进行内窥镜检查。

1. Salisbury AC, Reid KJ, Marso SP, et al. Blood transfusion during acute myocardial infarction: association with mortality and variability across hospitals. J Am Coll Cardiol. 2014;64:811-819.

2. Yeh RW, Wimmer NJ. Blood transfusion in myocardial infarction: opening old wounds for comparative-effectiveness research. J Am Coll Cardiol. 2014;64:820-822.

披露：

Salisbury医生反映，他接受American Heart Association Pharmaceutical Round Table 和David and Stevie Spina的资金。

Yeh医生反映，他接受美国全国心脏、肺和出血研究所和哈佛临床研究所的资金。

Wimmer医生和Rao医生反映，无相关利益冲突。 

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