瓣膜成形术能够改善接受药物治疗的主动脉瓣狭窄患者的短期前景

2015 年 2 月发表在《美国心脏病学会杂志—心血管介入》上的 PARTNER 试验数据表明，使用球囊瓣膜成形术治疗无法手术的严重主动脉瓣狭窄患者，至少可以在短期内改善患者的生存率、功能和生活质量 (QoL)。 作者称，除了起到姑息治疗作用外，此术式还可以作为有暂时禁忌征的患者在接受手术或经导管瓣膜置换术前的过渡治疗手段。

 

在 PARTNER B 组人群研究中，无法手术的患者被随机分组接受 TAVR (n = 179) 或者标准治疗 (n = 179)。为进行本次事后分析，由克利夫兰诊所（俄亥俄州克利夫兰）的 E. Murat Tuzcu, MD 率领的团队观察了 140 例接受了标准治疗并且在入组前未接受过瓣膜成形术的患者（平均年龄为 83.1 岁；50％ 为男性）。在此人群中，根据医生的判断，有 102 例患者在被随机分组后的 30 天内（中位数为 3 天）接受了瓣膜成形术。

 

相比未接受手术的患者，瓣膜成形术组患者出先的严重充血性心脏衰竭症状更多，logistic EuroSCORE 评分也更高。不过，各组的胸外科协会 (STS) 评分、超声心动图特点或者 QoL 参数均无差异。

 

与基线水平相比，瓣膜成形术改善了平均梯度 (-13.2 ± 13.5 mm Hg; P < .0001) 和主动脉瓣区域面积 (0.2 ± 03 cm²; P < .0001)。然而，重复瓣膜成形术（29 例患者接受了二次手术，7 例患者接受了三次，2 例患者接受了四次）的血流动力学收效甚微。

 

试验共实施了 189 例瓣膜成形术，术后 30 天内发生了 8 例死亡以及 2 例卒中。术后患者的主动脉关闭不全等级无变化。

 

功能状态、QoL 有暂时改善

 

瓣膜成形术与第 3 个月和第 6 个月表现出心脏衰竭症状的 NYHA III 级或 IV 级患者变少相关。此外，在第 30 天和第 6 个月时数项 QoL 参数有所改善，但到第 12 个月时该效果消失。

 

在第 3 个月时手术患者的生存率高于未手术患者（88.2％ 和 73.0％），但是在第 6 个月时两组的生存率近似（均为 74％）。

 

有若干因素预测了更高死亡率，包括：

在过去 6-12 个月内发生卒中/TIA

之前接受过起搏器置入

NYHA 功能分级较高

LVEF < 35%

基线时发生房颤

之前接受过主动脉瓣膜成形术

心律失常史

STS 评分 > 11

 

无法手术人群的 11 例患者（6.1％，其中 10 例接受了瓣膜成形术，1 例未接受）的整体临床状况得到改善，从而能够接受手术瓣膜置换术。尽管如此，这些患者中仅有半数在术后多存活一年。  

 

 置换术前的过渡

 

作者称：“我们的研究对无法手术的高风险药物治疗 [主动脉瓣狭窄] 患者进行了仔细观察，而没有将他们随机分组接受主动脉置换术，在这个意义上，我们的研究可能是首次，也可能是最后一次。”他们补充指出，通过仔细挑选患者接受当代瓣膜成形术的情况下得出的研究结果可以作为未来的试验研究新型介入手术的基准。

 

Dr. Tuzcu 和同事称，在临床实践中，瓣膜成形术主要作为高风险患者在接受最终手术或经导管瓣膜置换术前的过渡治疗手段。他们解释说，需要过渡治疗的原因可能有：存在置换术的暂时禁忌征（例如败血症或严重衰弱）、动脉狭窄对心衰的相对诱发作用尚不明确的其他有临床意义的心脏病变，或者存在难以确定狭窄对发病症状的影响的严重非心脏并发症。

 

研究人员表示，若由于存在严重合并症而无法实施置换术时，还可采用瓣膜成形术进行姑息治疗。但是，此种治疗策略的益处是短暂的。

 

作者提醒称，因为研究对所有患者都进行了筛查以确定其可以随机分组接受 TAVR，因此不能将结果外推到被排除在试验之外的对象。

 

高估了益处？

 

宾夕法尼亚大学医院（宾夕法尼亚州费城）的 Howard C. Herrmann, MD 在电子邮件中对 TCTMD 主张：“球囊主动脉瓣膜成形术的益处往往被高估，而风险被低估。”

 

他指出，本研究有可能存在“严重的选择偏倚”，因为整体人群中仅有约 20％ 的患者没有接受瓣膜成形术。

 

尽管 Dr. Herrmann 承认此术式有可能在短期内缓解病情（这已经过以往的许多研究证明），但他称自己对研究报告的第 3 个月死亡率较低持怀疑态度。他评论称，实际上，“由于接受 [瓣膜成形术] 的患者人数、时机以及人选的挑选方面受到限制，因而未对”手术组和未手术组“进行统计学上的比较”。

 

Dr. Herrmann 认为瓣膜成形术后一小部分患者似乎能改善至适宜接受手术的情况，这一点“很有意思”，但他提醒称，这些患者“再度适宜接受手术可能是由于其他原因所致，也可能原本不需要这种干预就能实现。”

 

不过，据埃文斯顿医院（伊利诺伊州埃文斯顿）的共同作者 Ted Feldman, MD 称，在充血性心脏衰竭患者接受瓣膜成形术后对其进行药物治疗往往更有效。此外，他在电子邮件中对 TCTMD 表示，可以在某些特定病例（例如在 LVEF 非常低或者肺部疾病是症状主因的情况下）中采用此术式，以便观察患者是否在改善的同时主动脉梯度有所减少，进而测试 TAVR 是否可以发挥类似的以及更持久的作用。

 

Dr. Feldman 补充指出，患者对瓣膜成形术的低风险以及效果短暂的态度有所差异；某些患者愿意接受大约每年一次的重复手术，以帮助缓解症状，而其他患者则选择完全放弃手术，改用“舒适护理”代替。

 

注：共同作者 Martin B. Leon, MD, 和 Jeffrey W. Moses, MD 是美国心血管研究基金会的教职人员，该基金会拥有并经营 TCTMD。

 

 

来源：

Kapadia S, Stewart WJ, Anderson WN, et al.Outcomes of inoperable symptomatic aortic stenosis patients not undergoing aortic valve replacement: insight into the impact of balloon aortic valvuloplasty from the PARTNER trial (Placement of AoRtic TraNscatherER valve trial).J Am Coll Cardiol Intv.2015;8:324-333.

 

披露：

PARTNER 试验获得 Edwards Lifesciences 资助。

Dr. Tuzcu 自述其因作为 PARTNER 试验的执行委员会的无薪成员工作而从 Edwards Lifesciences 获得相应的差旅报销费用。

Dr. Herrmann 自述从 Abbott Vascular、Boston Scientific、Edwards Lifesciences、Medtronic、Siemens、St. Jude Medical 和 WL Gore 获得资金支持，并且是 Edwards Lifesciences、Siemens 和 St. Jude Medical 的顾问。

Dr. Feldman 自述其从 Abbott Vascular、Boston Scientific 和 Edwards Lifesciences 获得资金支持和咨询费/酬金。

 

 

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