研究表明很多时候将急性心肌梗死患者收治进重症监护室都是不必要的

根据先于在《美国心脏杂志》刊登而于2015年9月11日在线发布的一项研究，在是否安排急性心肌梗死患者入住重症监护室（ICU）方面，美国各医疗中心之间的做法差异很大。医院级别的ICU的使用似乎并没有影响住院期间的死亡风险，但与更多地使用重症监护治疗有关。

“这些研究结果表明，业界对这种资源密集环境的妥当使用还存在不确定性，需要优化将能够真正受益于ICU的患者的分类。”耶鲁纽黑文医院（美国康涅狄格州纽黑文）的医学博士Harlan M. Krumholz和同事们写道。

研究人员回顾性地考查了2009年至2010年，在307家参加Premier出院数据库计划的医院中因为急性心肌梗死的114136次住院的数据。医院按照被直接送往ICU的急性心肌梗死患者比例而分为4个四分位数——ICU的定义是，在住院的第一天，因为药物、冠状动脉、外科手术或一般ICU病床而产生了房间与寄宿收费。

入住ICU的患者的平均比例为48%，虽然这个数字在各个医疗中心的变化范围是从0%到98%，在4个四分位数中是从20%到71%。有STEMI的患者平均ICU入住率最高（75%），其次是接受或未接受血运重建术的患者（分别为67%和38%，），和NSTEMI患者（35%）。然而，在每个患者组中，各个医疗中心之间的变化很大。

ICU的使用和结果脱节

在总的急性心肌梗死队列中，风险标准化住院死亡率在4个ICU使用四分位中几乎是一样的：6%，6%，6.1%，5.9%，从最低到最高（P=0.73）。未被收治到重症监护室的患者亚组的情况也是如此。

但在被收治到ICU的患者亚组中，ICU使用频率最大（6.5%）的医院的风险标准化死亡率最低，且在ICU使用频率下降的各四分位中增加（分别为7.1%、7.9%和8.7%；P <0.01）。

一般来说，从最低到最高四分位数，接受特定疗法的患者比例随ICU使用频率的增加而增加（对于所有，P<0.05）。这些包括：

• 机械通气，不包括无创正压通气：13%至16%
• 静脉血管加压器和/或强心药：17%至21%
• 主动脉内气囊反搏：4%至7%
• 肺动脉导管：4%至5%
• 4种疗法中的任何一种：21%至26%

这些趋势在被收治进了ICU的患者亚组内逆转，在ICU使用量更大的中心，在医院一级使用的疗法更少。

作者们说：“连同在急性心肌梗死患者总人群和非ICU急性心梗患者亚组中观察到的相似死亡率，这些结果表明，在边际，将更大比例的患者收治到ICU的医院可能收治了一组具有较弱重症监护治疗适应症的患者”。

在当代需要改进

在ICU推出前，急性心肌梗死患者的早死亡和并发症很常见。这种治疗室的采用改善了结果，但“由于急性心肌梗死的临床护理和证据库的显著发展，当代执业中ICU对于许多这些患者的价值值得仔细推敲。”Krumholz医生和同事们写道。

“虽然重症监护对于适合的患者可能是一种挽救生命的干预方法，但它可能并非对所有患者都有价值。”他们还说，“使用ICU的决定很重要，不仅因为它是资源密集型的，还因为ICU可能对患者具有内在风险。我们的研究结果表明，我们利用这些高度专业化的资源的方式可能不是最好的。”

作者们说，在各个急性心肌梗死患者亚组中观察到的ICU使用情况千差万别，这表明差异的原因在于医院级别而不是患者级别的因素，包括“床位紧缺性考虑、患者的愿望、医生动机和对最佳做法的不同的看法。”

他们写道，这项研究“表明，改善分类有机会提高资源利用率，而不会给结果造成不利影响。”他们指出，可以针对医生和医院做出努力。

研究人员建议，“在提供商层面，需要转而重视对就诊的急性心梗患者使用适当的风险分层。”他们还说，在医院层面上，存在着另一个机会。他们指出，“对于为了监测和预防并发症而被收治到ICU的许多患者，降压室或通用遥测室等中级护理策略可以提供同样安全但更划算的替代方案。”

最后，作者们说，未来的研究应集中在确定ICU使用有差别的原因、最有可能受益的患者和ICU治疗价值消失的时间点。

来源：
Chen R, Strait KM, Dharmarajan K, et al.Hospital variation in admission to intensive care units for patients with acute myocardial infarction.Am Heart J.2015;Epub ahead of print.

信息披露：

• 这项研究由国家推进转化科学中心、国家心脏、肺和血液研究所及Patrick及Catherine Weldon Donaghue医学研究基金会资助。
• Krumholz医生反映，他通过耶鲁大学接受Johnson & Johnson和Medtronic的研究协议，以开发临床试验数据共享方法，并担任UnitedHealth心脏科学顾问委员会的主席。

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