新前沿：可重新定位、可回收的经导管瓣膜在治疗非钙化性主动脉瓣关闭不全方面颇具前景

随着经导管瓣膜技术从原先用于钙化性主动脉瓣狭窄过渡到可用于治疗非钙化性主动脉瓣关闭不全，一些新装置开始采用可重新定位的设计，具备锚定能力和自行定位的几何形状，颇具前景。

埃默里大学医院（乔治亚州亚特兰大）的 Peter C. Block, MD 表示：“大多数人都抱有很大的期望，焦急地等待着这些瓣膜的数据，因为我们都认为它们确实是一大进步。但是要记住，我们在第一代瓣膜方面已经积累了雄厚的经验…它们不会马上就被新一代瓣膜所完全替代。这点是毫无疑问的。”

可重新定位的优势在哪里？

2015 年 11 月 18 日共有两篇相关论文先行发表于《美国心脏病学会杂志心血管介入》在线版。第一篇文章中，Albertinen-心脏中心（德国汉堡）的 Joachim Schofer, MD, PhD 和同事报告了 2014 年 5 月到 2015 年 4 月在欧洲 6 家中心对 11 例患有严重非钙化性单纯主动脉瓣关闭不全的高危患者（平均年龄 74.7 岁；63.6% 为女性）经股动脉置入 Direct Flow Medical 经导管心脏瓣膜的情况。

这种瓣膜采用非金属设计，以牛心包组织小叶制成，可经股动脉、锁骨下或直接主动脉入路置入。作者称，它采用了“原位支撑结构”，带有 2 个独立充气环以确保装置锚定。

装置成功率（该研究的主要终点）为 100%，一例患者在装置通过瓣环拉入升主动脉后需要撤回，重新放入另一装置后成功置入。一例患者轻度瓣周返流，其余病例均为极轻微返流或无异常。未出现冠状动脉阻塞、术中瓣膜栓塞或血管并发症。平均手术时间和造影剂用量分别为 74.8 分钟和 95.8 毫升。

一例患者可能因尺寸扩张不足而需要转开放手术，一例患者因肺炎和急性呼吸衰竭死亡。研究中未出现脑血管事件，1 例患者接受心脏再同步疗法来治疗严重受抑制的左心室功能。总体而言，所有患者在术后症状都有所改善，研究结束时 72% 患者为 NYHA I 或 II 级（研究开始时该比例为 18%）。

所有患者在被纳入研究之前均由多学科心脏团队采用多模态心血管造影进行了评估。基线时平均 STS 评分和 Logistic EuroSCORE 评分分别为 8.84 和 19.9%。

Schofer 和同事写道，尽管研究“证实了该手术的可行性”，但同时也“突出了采用设计用于钙化性主动脉疾病的主动脉人工瓣膜经导管置入来治疗这一亚组患者的难度，还凸显了充分尺寸扩张对于非钙化性主动脉瓣环中瓣膜锚定的重要性。”

他们认为，在治疗单纯主动脉瓣关闭不全方面，该瓣膜的“独特设计…具备一些理论上的优势”，包括：

• 定位过程中即可完全发挥功能，从而提高了血流动力学稳定性
• 可重新定位以微调最终结果，减少残余主动脉瓣关闭不全
• 如果位置不稳定或者存在显著残余主动脉瓣关闭不全，可完全回撤

两件式、双期瓣膜

第二篇论文由上海心血管研究所和中山医院（中国上海）的王春生和同事发表，研究人员随访了 2014 年 5 月到 12 月间接受 J-Valve（捷成医药科技）治疗的 6 位非钙化性原发主动脉关闭不全的高危患者（平均年龄 75.5 岁；66.7% 为男性）。平均 Logistic EuroSCORE 评分为 29.32%，所有患者基线时均为心功能 III 或 IV 级心衰。

这款两件式自膨胀式瓣膜采用三脚抱握器，框架设计分 2 期置入—先在主动脉根部部署抱握器，然后将瓣膜置入主动脉环中，无需快速起搏。所有患者均经心尖介入，并接受食管超声心动图以协助置入。

研究中未进行预扩张或后扩张，没有患者转为开放手术。此外，没有冠状动脉阻塞或瓣膜错位。平均造影剂用量为 86.33 毫升，平均手术时间为 101.67 分钟。

研究人员认为合适的瓣膜尺寸应比原生瓣环直径大 5-10%，而本研究中所用装置一半为 25 毫米，一半为 27 毫米。无病例发生显著瓣周漏，平均跨瓣压差为 6 毫米汞柱。

所有患者均存活至 30 天且无术后并发症，所有患者均为 NYHA 分级 I 或 II 级。3 例新发左束支传导阻滞，1 例有一度房室传导阻滞，无心动过缓。一例患者新发房产，但无需永久性起搏器，一例出现 1 期急性肾损伤。

与前一篇文章相同，本文作者也强调了恰当的瓣环尺寸的重要性，尤其是因为 J-Valve 可用的最大尺寸为 27 毫米。尺寸不当会增加瓣周漏和瓣膜移位的风险。他们报告称，目前 29 毫米的瓣膜正在研发中，经主动脉和经股动脉平台也在开发中。他们写道：“采用这些新的方法，可以进一步减少置入手术的创伤。”

选择多样，但缺乏数据

Block 告诉 TCTMD：“这些论文都很有意义，它们开始探索经导管瓣膜替换的未来可能性，而我们最终难免要朝这些方向发展。”他还补充说，技术的局限仍是现存的问题。他认为，这两篇文章都开始探讨这一问题，而且“实际上对这方面的看法相对积极。”

Block 继续表示，可行性现在已经确立，而这将有助于打消以前不情愿将 CoreValve（美敦力）或 Sapien（爱德华兹）装置用于标签外的非钙化性返流患者的人的顾虑。他说：“我知道 [这些瓣膜早就被用于标签外的指征] 了，但是…这些瓣膜原本仅设计用于治疗钙化主动脉瓣狭窄。”

在这两项研究的评论中，圣保禄医院（加拿大温哥华）的 John Webb, MD 和 Nay Htun, MD 讨论了 Direct Flow 和 J-Valve 以及多种其他装置。他们指出，多项登记表“都记录了单纯主动脉瓣关闭不全患者采用 [CoreValve] 治疗的可行性。”虽然它们显示的结果“不如在主动脉瓣狭窄患者中那么理想，但在无法实施手术时，[该装置] 可能是一种有用的替代方案。”

此外，Webb 和 Htun 写道，可部分撤回和重新定位的瓣膜 Evolut R（美敦力）也是“有吸引力的进步。”不过，可以完全回撤或移除的 Direct Flow 和 Lotus (Boston Scientific) 瓣膜可能在这一人群中更有前景，但目前为止数据还很有限。

Acurate 瓣膜 (Symetis SA) 凭借其狭窄的腰部设计和扩展框架应可协助实现最佳定位，但它目前仅在 8 例患者中进行过测试。最后，他们写道，结合了“利用原生瓣膜的小叶协助 [人工瓣膜] 定位和固定的设计元素”的装置，包括 Engager（美敦力）、JenaValve (JenaValve Technology) 和 J-Valve 等也具有一些潜力。

Webb 和 Htun 总结称：“理想的瓣膜”应具有如下特点：置入创伤极小、定位或重新定位可靠、有效密封、提供各种尺寸、经久耐用并且具备限制（而不是扩大）主动脉瓣环的固定机制。

Block 表示，可回撤是新装置中最激动人心的进步。他说：“例如，如果发生显著的主动脉瓣周漏，或者瓣膜由于某种原因滑动或移位导致位置不良，就可以重新回收：这是一个巨大的优势。”他说，尽管这些并发症很少发生，但是“可回收的特点使这些新一代的瓣膜非常有优势。”

Block 补充说，重要的是，研究中的瓣膜“重新定位时似乎不会影响主动脉瓣压差，也不影响正确放置。”

但目前仍需要更多的信息。Block 表示，目前美国多项试验都在比较 Direct Flow 和 Lotus 与 CoreValve 的情况，安全性和有效性的研究也在持续进行。他表示：“我们需要更深入了解这些新瓣膜……一旦获得可靠数据，就可以更容易评估这些瓣膜的应用。”

来源：
1.Schofer J, Nietlispach F, Bijuklic K, et al.Transfemoral implantation of a fully repositionable and retrievable transcatheter valve for non-calcified pure aortic regurgitation.J Am Coll Cardiol Intv.2015;Epub ahead of print.
2.Wei L, Liu H, Zhu L, et al.A new transcatheter aortic valve replacement system for predominant aortic regurgitation implantation of J-Valve and early outcome.J Am Coll Cardiol Intv.2015;Epub ahead of print.
3.Webb J, Htun N. Transcatheter options for the treatment of non-calcified aortic regurgitation [editorial].J Am Coll Cardiol Intv.2015;Epub ahead of print.

披露：

• Schofer 和王春生自述与本研究无相关利益冲突。
• Webb 自述其为 Abbott Medical、Edwards Lifesciences 和 St. Jude Medical 的顾问。
• Block 自述持有 Direct Flow Medical 的股权。

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