最近发布的美国心脏病学学院 (ACC)/美国心脏协会 (AHA)《2014年非ST段抬高急性冠状动脉综合征 (NSTE-ACS) 控制指南》改变了前一版本的标题，承认了用于管理低风险患者的一种替代策略，以及出院后持续护理的重要性。

这份文件先于在《美国心脏病学院杂志》（Journal of the American College of Cardiology）上刊登而于2014年9月23日在线发布，是自2007年以来的首份完整修订版；焦点更新于2013年发布。

撰稿委员会主席、戴维斯医疗中心（美国加利福尼亚州萨克拉曼多）的医学博士 Ezra A. Amsterdam指出，当前的标题用“NSTE-ACS”取代了前期标题中的“不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死”，这“强调了后两种疾病的病理生理学连续性”及其通常不可识别的表现。“因此，在指南中将其一并考虑是合理的。”他在新闻发布会上说。

Amsterdam医生称，这份文件中加入了表格和算法，提供了简洁的诊断和管理策略，以方便用户使用。

在接受TCTMD电话采访时，纽约威尔康奈尔医学院的医学博士Sorin J. Brener对此次标题更改表示支持，并说原来的标题太宽泛，将许多没有急性事件的患者均包括在内。

此外，他还提出，今后，如果该特别工作组根据新举行的重要ACS试验的证据力度，每年提供专门更新，而不是全面修订指南，他们将为临床医生们提供更好的服务。

为低风险患者挑选了策略

尽管对于患有明显CAD的NSTE-ACS患者，一般首选侵入性策略，该声明确认，可用“缺血指导策略”对低风险患者进行治疗。Amsterdam医生指出，选择这一短句来取代前一版“保守初始管理”方法的目的是，清楚地传达这种方法背后的生理原理。

这份文件解释道，缺血指导策略“寻求避免一贯地在早期使用侵入策略，除非患者经历难治或复发缺血症状或出现血液动力学不稳定性。” 该文件还说，但是，在选择这类策略时，“必须有一个非侵入性评估计划，以检测发生在低压力极限的严重缺血，并及时将这些患者转诊以接受适应的冠状动脉血管造影和血运重建。”

该声明还认同，低风险患者可能会大大受益于指南指导的药物治疗，这“一直没有得到很好的利用，”Amsterdam医生说， “非侵入检测成果有潜力识别中低风险的NSTE-ACS患者，以便找出需要接受侵入性而非药物疗法的潜在患者。”

另一处更新反映了较新抗血小板药物具有卓越疗效的证据。无论初始治疗方法是什么，对于所有NSTE-ACS患者，都推荐P2Y12抑制剂疗法。作者之一、德克萨斯州科技大学健康科学中心（美国得克萨斯州埃尔帕索城）的医学博士Debabrata Mukherjee在一封电子邮件中告诉TCTMD，该指南首次说，选择效力比氯吡格雷更强的替卡格雷是合理的，就像对没有高出血风险的患者使用普拉格雷一样。

注重出院后护理

这些指南认同急性事件是基础慢性疾病的信号，还提供了更宽泛的出院后治疗建议，包括症状教育、生活方式调整、转诊至心脏康复、例行使用双联抗血小板治疗、胆固醇控制和其他指南指导的药物疗法。

“住院期间涉及ACS的风险管理，这对于患者在急性期获得成功的结果至关重要，”撰稿委员会副主席、埃默里大学医学院医学博士、荣誉退休教授Nanette K. Wenger在一篇新闻稿中说， “但是，对于患有持续NSTE-ACS的患者，长期非卧床护理依靠患者和家庭教育以外的出院规划的指导。”

该声明还指出，多个方面的证据空白给临床医生管理NSTE-ACS患者带来了持续的难题。其中一个方面的核心是，如果接受支架的房颤患者已经在接受口服抗凝血剂，是否还应当推荐强效抗血小板方案。作者们称，尽管有报道说，这类三重疗法已通过阿司匹林的消除，得到了安全修改，但是发现还需要确认。

另一个快速演变的领域是，使用高敏感心脏肌钙蛋白来诊断NSTE-ACS。这类化验与心脏肌钙蛋白升高有联系，而心脏肌钙蛋白升高与冠状动脉血小板破裂无关。“鉴于这些发现带来的诊断困难，有必要开展研究，以说明如何最好地利用这种先进的生物标志物。”这份声明说。

这份文件指出，此外，在死亡的NSTE-ACS患者中，较年老患者超过一半；“一个还未满足的需求是，更加清楚地区分哪些较年老患者是缺血指导策略而不是早期侵入性管理策略的潜在接受者。”

此外，相当大比例的NSTE-ACS患者，包括许多妇女，就诊时患有非阻塞性CAD，而其预后是良性的。“这种难治综合征的病理生理学的澄清后，才能取得临床上的进步。”作者们写道。

Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non–ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;Epub ahead of print.

披露：

Amsterdam、Mukherjee和Brener医生反映，无相关利益冲突。

Wenger医生反映，他接收多家制药公司的研究捐赠，且担任其顾问。

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