2015 年 EuroPCR 还讨论了 TAVR、PCI 优化等内容
法国巴黎—2015 年 5 月 19 日至 22 日举办的 EuroPCR 发表了从
TAVR 到完全血运重建以及 PCI 领域各种热门话题等涵盖多项子领域的研究结果。其他发表内容侧重于 PAD 和其他指征的介入治疗。
多种方案能够取得更好的 PCI 效果
近期研究建议将完全血运重建优于仅处理梗死血管 PCI 作为治疗患有多支病变的 STEMI 患者的首选，紧随其后的 PRAGUE-13 研究数据则认为这两种治疗策略的结果相同。经过大约 6 年，全因死亡、非致死性心梗和卒中等主要终点及其子项的预期结局均相似。
西奈山医院（纽约州纽约市）的 Roxana Mehran, MD 在接受 TCTMD 采访时表示，完全血运重建课题引起了广泛关注。
她指出：“PRAGUE-13 的特别之处在于在直接 PCI 实施之时治疗方案尚未确定。”相反，完全血运重建组为分步手术，在首次介入治疗后的 3 到 40 天开始实施。Dr. Mehran 预测，预计要招募近 4,000 例患者的 COMPLETE 试验可以提供更明确的答案。她认为：“在得到这些研究结果之前，我对完全血运重建的作用保持谨慎乐观态度。”
另一个突出主题是成像引导。
至少有 3 项热线发言阐述了光学相干断层扫描 (OCT) 对 PCI 的指导意义。ILUMIEN I 试验发现 FFR 和血管造影中加用 OCT 时有降低 30 天 MACE 的趋势，并且出乎意料地能够降低 30 天围手术期 MI。ILUMIEN II 发现 OCT 和 IVUS 引导下手术的支架扩张程度相似，而早期 OPINION 结果也认为两种技术的手术结局类似。
阿尔斯特心血管中心（比利时阿尔斯特）的研究人员 William Wijns, MD, PhD 表示：“[ILUMIEN I] 给我们留下的深刻印象是医生在看到 OCT 信息之后为大量患者改变了手术计划。”
Dr. Wijns 是 EuroPCR 的课程主任，他在采访中告诉 TCTMD 称，当血管造影结果令人担忧的或无法解释时，临床医生可以随意选择 OCT 或其他成像，如 IVUS 等。他表示：“还有其他一些公认应在手术中加入成像引导的情况，例如要了解再狭窄的机制或证实左主干支架部署充分等。我们需要确定未来 OCT 引导对结局的长期改善程度，以及哪些患者可能会受益。”
另一项研究 FFRCT RIPCORD 表明在血管造影之余加入基于 CT 的 FFR 筛查来测量冠状动脉病变的功能影响后，能够让介入心脏科医生变更三分之一胸痛患者的治疗方案。
Dr. Mehran 强调：“这只是一个概念证明。”她也提到，有意思的一点是，根据 FFRCT 的结果，CT 血管造影上显示 70% 到 90% 堵塞的病变中实际上只有约一半有缺血。
此外，FFR 筛查的首个随机试验DEFER的 15 年随访结果显示稳定型心绞痛患者对非缺血性病变行支架和延期 PCI 后结局并无差异。PCI 延期的患者长期 MI 风险降低。
Dr. Mehran 表示：“早在我们第一次用压力导丝的并着眼于缺血导致的血运重建时，就发生过 DEFER。当然，这个领域已经涌现了诸多方面的进展…，我们也学到了很多东西。这项研究的伟大之处就在于 15 年后我们就可以看到结果。”
她指出，最重要的是，无论采用什么策略，死亡率都相似。对于在“表现”方面的 MI 风险的上升，她补充说，“这并不意味着 PCI 不安全，而是表示顺其自然是安全的做法。”
Dr. Mehran 表示，虽然过去 15 年中 PCI 发生了很多变化，但这项研究仍“与众多现有证据一致表明，我们...应当为缺血的患者进行 PCI。我们的血运重建应以缺血为指导，而不仅仅是而不仅仅是以目视狭窄为准。”
TAVR 有所进展
与此同时，TAVR 也在不断发展。EuroPCR 发表的研究进一步揭示了实际患者结局、技术改进和扩大患者人群方面的信息。
有一项试验发现欧洲和加拿大的主动脉瓣狭窄的中危患者置入最新一代 Sapien 3 瓣膜 (Edwards Lifesciences) 后 30 天死亡率较低，为 1%。此外，PARTNER II 的亚组分析显示 TAVR 加 Sapien 3 正常扩张治疗瓣膜旁返流的风险较低；研究人员称，避免超过中等瓣周漏所需要的尺寸扩张似乎比之前几代 Sapien 要小。
TAVR 或手术治疗主动脉瓣狭窄的较低危患者的首个随机试验 NOTION 显示，这 2 个数是在 2 年全因死亡、MI 或卒中方面的表现相当。TAVR 患者接受了 CoreValve 设备（美敦力）。
Dr. Wijns 表示：“在较低危人群中 TAVR 的安全性结果确实令人震惊。务必要记住这次试验是较早时候开展的，所以很明显目前两种术式和其中 TAVR 用的一些设备已经有所改进。因此，它给出了很积极的信号，只要不是风险极高的患者，都建议用 TAVR 而不是手术治疗。”
最新的试验会议还包括新老自膨胀瓣膜的 2 项非随机研究。
CoreValve ADVANCE-II 研究中，接受 CoreValve 装置的高危患者 6 个月时总体起搏器率为 14.5%。新发束支传导阻滞病例留时间推移而痊愈，36.4% 受累患者（无起搏器）在 6 个月时报告痊愈。CoreValve Evolut R（美敦力）的六个月结局也在会上发表，突出重新定位方面的结果。
最后，DEFLECT III 的初步意向性治疗数据显示，TriGuard 神经保护装置 (Keystone Heart; Caesarea, Israel) 颇具前景。与无血栓保护治疗的 TAVR 患者相比，TriGuard 组 30 天时缺血性脑损伤更少出现、神经功能障碍更少，并且认知功能也更好。此外，2 组之间不良结局发生率相似。
Dr. Wijns 表示：“这些结果确实引起了我们不少兴趣，因为一方面，我们希望通过减少住院时间，以及可能跳过一些围手术期成像或麻醉过程来改善 TAVR 手术对患者的友好程度，这在早期是非常有用的，但也许现在该过程已经变得更加标准化，可能并不是所有患者都需要了。另一方面，我们希望它尽可能成功，甚至进一步减少并发症。当然，卒中是我们的头号敌人，尽管随着目前的 [设备] 的更新换代，卒中率已经变得越来越小。
因此，提高患者友好程度并加快手术速度，以及例如放置 [血栓保护装置] 等额外干预之间是一个平衡。”除了围手术期以外，Dr. Wijns 还补充说，药理学方法可能也对降低事件风险有所帮助。
治疗患者亚群疾病的新方法
EuroPCR 发表的其他研究还揭示了特定亚组患者的装置治疗。这些包括：
- DEB-SFA-LONG 研究和 IN-PACT 全球临床研究，采用的紫杉醇涂层 IN.PACT Admiral 球囊（美敦力）治疗 PAD 患者长期病变
- LIPSIA 适应研究，结合远程缺血预适应和后适应来提高接受急诊 PCI 的 STEMI 患者的生存率
- NEXT 和 SORT OUT VII 两项实验评估了所有患者中可生物降解聚合物 DES 的潜力
- MASTER 研究专门比较了可生物降解聚合物西罗莫司洗脱支架和 BMS 在 STEMI 患者中的效果
- 有关分叉病变的三项试验；两项支持使用临时支架作为一线治疗，但发现双支架策略正确实施时是安全和有效的，而另一项研究则关注专用分叉支架
- PERFECT-2报道球囊血管成形术可为勃起功能障碍和阴茎孤立动脉狭窄患者提供长达 1 年的持久症状缓解
- RESERVOIR 和 OCT-DES 两项研究调查了包括无聚合物装置在内的新一代 DES 是否会令糖尿病患者受益
来源：
Presentations at:EuroPCR; May 19-22, 2015; Paris, France.
披露：
- Dr. Mehran 自述从多家医药或其它行业公司接受研究资助或收取咨询或顾问委员费用。
- Dr. Wijns 自述以其名义收取的费用和酬金交给阿尔斯特心血管研究中心。他是 Argonauts Partners、Cardio3 Biosciences（现为 Celyad）和 Genae 的股东和非执行董事会成员。他曾获得包括 Boston Scientific、St. Jude 和 Volcano 在内的数家医药和器械公司提供的机构研究经费。
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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