根据对SYNTAX试验的长期数据的成本效益分析，对于大多数患有3血管或左主支冠状动脉疾病的患者，从临床和经济角度看，手术血运重建都比经皮冠状动脉介入术 (PCI) 的效果更好。但是，对于解剖结构复杂性低的患者，在两种情况下采用PCI都更好。

 

这些发现在2013年10月的经导管心血管治疗科学研讨会上首次介绍，于2014年8月1日先于在《循环》（Circulation）刊登而在线发布。

 

在SYNTAX试验中，将同样适合PCI或手术的1800名3血管或左主支动脉疾病患者随机分配接受CABG (n = 897) 或紫杉醇洗脱支架（美国马萨诸塞州内蒂克，Boston Scientific，Taxus Express） PCI (n = 903)。5年时，CABG组的MACCE Kaplan-Meier估计比PCI组低（26.9%对比37.3%；P < .0001）。但是在疾病复杂性更低（低Syntax评分）或左主支疾病（中低评分）的患者中，这两种治疗的发生率很接近。

在当前的研究中，圣卢克斯美国中部心脏研究所（St. Luke’s Mid America Heart Institute，美国密苏里州堪萨斯市）的医学博士David J. Cohen带领研究人员，用5年试验数据外推费用、寿命和质量调整寿命，评估了2种疗法的成本效益。费用从美国的角度确定，健康生活质量 (QoL) 用EuroQOL问卷评估。

 

采用CABG的初始手术费用比PCI低3400美元（8504对11919；P < .001），其原因在于PCI的支架、导管和药物费用；同时CABG的住院费用更高（19511美元对比8785美元），医生费用也是如此（5100美元对比2315美元；对于两者，P < .001）。这样，CABG组的每患者总初始住院费用高出大约10000美元（33190对比23154；P < .001）。

 

5年中PCI费用的不断攀升

 

在每个随访年度中，PCI的重复血运重建、诊断导管和住院年度发生率及其相关费用高于CABG，门诊服务和药费也是如此。虽在指数手术后，第一年CABG的康复费用更高，但是这项费用会逐渐拉平。在5年时，CABG和PCI之间的累计医疗诊治费用差别缩窄到5619美元。

 

由于手术的恢复期更长，1个月时CABG患者的加权QoL更低，但差别在6个月后消失。在3年的随访期中，CABG的累计质量调整寿命年数更低。但是，在5年底，CABG的预期寿命和质量调整预期寿命都比PCI更长。

 

终生益处预测是确凿的

 

根据5年临床结果，CABG患者的估计死亡率风险比PCI患者低20%，差别不明显。当预测超过试验期的临床和经济结果时，CABG的终生成本比PCI增加5081美元，但是在预期寿命和质量调整寿命年数方面有优势。这样就得出增量成本效益比 (ICER) ——社会支付意愿指标——为16537美元/增加的质量调整寿命年或12329美元/增加的寿命年。

 

基于年龄、糖尿病状况和位于美国内外，各个组之间的发现是一致的。但是，对于解剖结构复杂性低一些的患者（Syntax评分≤ 22），与CABG相比，PCI有望增加质量调整寿命，降低费用。对于更低风险和左主支疾病患者，PCI有望是一种经济上占绝对优势的策略，而CABG似乎是从社会角度看，对于更复杂的疾病更具吸引力（表1）。

 

表1. 不同解剖亚组的终生成本效益

^a 在50000美元/增加的质量调整寿命年极限。

 

在敏感性分析中，支架费用的可能变化仅较大地影响具有中等Syntax评分的患者的治疗选择。

 

5年时反转

 

作者们指出，当前的分析与他们基于1年SYNTAX数据的较早结论形成对比，他们当时的结论是PCI是在经济上占主导地位的策略。他们指出，在更长的随访期中，PCI的成本优势增加，主要是因为DES费用的降低和更便宜氯吡格雷的推出。但是，5年时的数据逆转了在1年时表明PCI而不是CABG更有利的质量调整寿命，这不仅仅是逆转了这个趋势。

 

“这些差别突出显示，重要的是，在做决策时要依据具有足够长的随访期，以便让具有预后意义的益处出现的临床试验。”Cohen医生和同事们说。

 

加州大学旧金山分校（美国加利福尼亚州旧金山）的医学博士和理学硕士Dhruv S. Kazi在接受电话采访时告诉TCTMD，这类分析面临的一大难题是，只能获得特定时段的数据，在此时段之后，研究人员只能外推费用和结果会出现什么情况，Dhruv S. Kazi医生还说，总体上，他同意长期、库病例模型中使用的假定。

Kazi医生说， 关于CABG的成本效益的总结论并不惊人，因为如果某种疗法能够带来生存率益处，“自然会有支撑它的相应费用。” 他解释说，“介入术增量费用一般不是提前支付的，而5年时的改善预期寿命会在患者的一生中继续发生。”

 

他指出，另一方面，关于低Syntax评分患者的PCI成本效益发现也是可预见的。在此情景下，介入治疗师使用更少的球囊，并可能使用更少的支架，从而从手术和住院费用两个方面降低PCI的总费用。最重要的是，CABG并不带来死亡率益处。

 

Karzi医生称，尽管亚组分析仅就临床做法提供了能够产生假说的结论，“当我们做策略决定时，我们更能容忍不确定性……我希望ICER低于50000美元，但是这些敏感性分析非常极有意思，因为它们告诉我们，什么[因素]重要，哪些亚组特别有问题。”

 

短期情况具有误导性

 

在提到1年与5年结果分析之间的成本效益结论逆反时，Karzi医生说，短期情况可能具有误导性，并会曲解支付者的动机。但是，他预测，这有可能会改变。他解释说，这些患者中的绝大多数人在其下半生中都是使用同一支付者——医疗保险（Medicare）——的服务，而无论在患者65岁还是75岁支付费用，Medicare的钱都是一样的。因此，“患者、医疗服务提供者和支付者的动机一致，他们均看重长期临床和经济效果。”

 

“主要研究显示，风险特别高的患者从CABG能够获得非常大的预期寿命和生活质量益处，”Karzi医生总结说， “经济评估证明，作为医疗保健系统，我们需要寻找更好的途径来将这些患者送到CABG，因为这是最经济有效的[策略]。经济分析可能会在决定采取PCI还是CABG时，为支付者和医疗保健者提供一个声音。”

 

 

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来源： 
Cohen DJ, Osnabrugge RL, Magnuson EA, et al. Cost-effectiveness of percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents vs bypass surgery for patients with 3-vessel or left main coronary artery disease: final results from the SYNTAX trial. Circulation. 2014;Epub ahead of print.

 

披露：

这项研究由Boston Scientific资助。

Cohen医生反映，他接收Abbott Vascular、AstraZeneca、Biomet、Boston Scientific、Edwards Lifesciences、Eli Lilly、Janssen Pharmaceuticals和Medtronic的捐赠和Abbott Vascular、AstraZeneca、Eli Lilly和Medtronic的咨询费。

Kazi医生反映，无相关利益冲突。

 

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