Absorb BVS 与多种支架相比支架血栓形成风险更高：网络 Meta 分析

对比较多种支架类型的不同临床试验进行的大型网络 Meta 分析表明，依维莫司洗脱生物可吸收血管支架 (BVS) 和现代药物洗脱支架相比支架血栓形成率更高。

使用 Absorb BVS（雅培血管）的支架血栓形成风险是使用 Xience 钴铬依维莫司洗脱支架（雅培血管）、Orsiro 混合西罗莫司洗脱支架（百多力）或 Promus 铂铬依维莫司洗脱支架（波士顿科学）的二到三倍之高。

此外，与其他设备例如 Resolute 佐他莫司洗脱支架（美敦力）和可生物降解聚合物支架，包括 Nobori（泰尔茂）和 Synergy（波士顿科学）等相比，也有支架血栓风险更高的趋势，不过这些结果没有统计学显著意义。

领导这项研究的 Si-Hyuck Kang, MD （首尔国立大学，韩国）指出 Absorb BVS 的完全降解在植入后 1 年到 4 年间发生。“因此，BVS 的益处可能在植入 1 年后出现”。他们的文章于 2016 年 6 月 1 日发表于《美国心脏病学会杂志—心血管介入》在线版。“考虑到患者第一年支架血栓形成率为 1%，之后每年是 0.5%，那么如果存在益处的话，将是极为重要的。”

该小组指出，这不是首例表明 Absorb 支架血栓形成率更高的研究了。据 TCTMD 报道，研究人员对主要 ABSORB 研究进行的 Meta 分析表明，BVS 治疗的患者在中位时间 12 个月之后的明确或可能性支架血栓形成率是接受依维莫司洗脱金属支架患者的两倍之多。其他 Meta 分析也得出了相似的结果，不过其他分析中的支架血栓形成风险增加并不显著。

Davide Capodanno, MD, PhD（意大利卡塔尼亚大学）在研究的评论中向 TCTMD 表示，Absorb 支架与其他设备相比支架血栓形成的风险增加是意料之中的，因为网络 Meta 分析的大部分数据都来自其与依维莫司洗脱支架进行比较的临床试验。Capodanno 在一封电子邮件中表示，这些试验和其他 Meta 分析都表明 BVS 有“血栓增多的累计信号”。

比较多项临床试验

本次大规模网络 Meta 分析包括 147 项试验和 126,526 例患者，旨在对随机对照试验中的不同支架进行直接比较并采用通用的比较对象来对多项临床试验进行间接比较。这些研究包括比较裸金属支架、红豆杉 Liberté 紫杉醇洗脱支架（波士顿科学公司）、Cypher 西罗莫司洗脱支架（Cordis 公司）以及无聚合物药物洗脱支架还有 Absorb BVS、Xience、Orsiro、Promus、Nobori、Resolute 和 Endeavour 佐他莫司洗脱支架（美敦力）的前瞻性随机试验。

总体而言，Promus、Xience 和 Orsiro 支架均与“优异的安全性”有关，而 Xience 的支架血栓率显著低于多款设备，包括 Absorb BVS 和生物降解聚合物 biolimus 洗脱支架。在与其他设备的头对头比较中，Orsiro 支架的表现与 Xience 一样好。研究人员报告称，市售的药物洗脱支架（包括生物相容性耐用聚合物、可生物降解的聚合物和不具有聚合物支架）与裸金属支架或第一代设备相比，可能或确定的支架血栓显著风险更低。 

当代支架（包括 Absorb BVS）也与较低的冠状动脉血运重建率有关。

关于网络设计，Capodanno 表示其中有一些比较是过时了，因为其研究采用的是市场上已不再出售的裸金属药物洗脱支架。不过，去掉这些比较之后将显著削弱分析的统计效力。虽然网络 Meta 分析也有局限性，如依赖于间接比较等，但可以“为缺乏数据的领域提供有用的数据，”他说。

总体上，Capodanno 赞同研究人员的观点，称 Absorb 支架在消失后有望表现出长期效益。虽然现阶段纯属假设，但他说，这还有可能让冠状动脉不再需要金属笼子的支撑。此外，目前已知正确使用 BVS（避开小血管）并遵照良好的植入技术可以消除“支架内血栓形成的干扰信号”。

Capodanno 表示：“该 Meta 分析表明，BVS 的问题是门槛现在非常高，因为现代药物洗脱支架表现都已经非常好了。”

对称和设备相关事件的风险

第二项研究于 2016 年 6 月 1 日发表于《美国心脏病学会杂志：心血管介入》，Pannipa Suwannasom, MD（Erasmus 大学医学中心，荷兰鹿特丹）和同事在其中探讨了 Absorb 支架的植入，尤其是之后不对称支架扩张的影响。

对 ABSORB II 研究的 470 例接受装置植入后血管内超声 (IVUS) 的患者分析后，研究人员报告称，金属支架 Xience 展开后比 Absorb BVS 更加对称和同心。Xience 支架有 20% 的患者实现了最佳扩张，而 Absorb 组为 8%。

在分析中，不对称扩张采用 IVUS 的不对称指数 (AI> 0.3) 来量化，是设备心血管事件的独立预测因子（定义为心源性死亡、心肌梗死和缺血导致的靶病变血运重建）。在 BVS 治疗的患者中，Absorb 支架的不对称扩张与不良临床结果（主要是围手术期心梗）风险上升为九倍相关，但 Xience 不对称扩张则不与不良结局相关。

不过，研究人员提醒说，由于事件率很低，结果应认为是假设性的。

没有参与这项研究的 Hiram Bezerra, MD（UH 案例医学中心，美国俄亥俄州克里夫兰市）对 TCTMD 表示，药物洗脱支架的历史 IVUS 研究未能显示管腔不对称与临床结局相关，因此人们对该指标的兴趣有所下滑。Bezerra 补充说不对称/偏心与发生斑块有关，即偏心纤维化/钙化斑，其中斑块围绕冠状动脉周不均匀分布，最终导致内腔偏心。

“我个人不认为偏心本身会有显著的临床影响，[而是认为它] 可以是能是潜在的偏心钙化斑块的表现，也即不理想结局特别是不理想扩张的预测因素，”他说。

Myeong-Ki Hong, MD 和 Jung-Sun Kim, MD（韩国延世医学大学）与 Suwannasom 等人一同撰写了分析的评论，称金属药物洗脱支架不对称扩张的临床意义尚不清楚，但似乎会对 BVS 产生影响。他们一致认为，对称扩张通常受斑块特征影响，并建议适当病变准备可以增加最佳对称支架扩张的可能性并最终降低了支架后球囊扩张的频率，从而导致围手术期心梗的风险升高。  

来源：

• Kang SH, Chae IH, Park JJ, et al.Stent thrombosis with drug-eluting stents and bioresorbable scaffolds: evidence from a network meta-analysis of 147 trials.J Am Coll Cardiol Intv.2016;Epub ahead of print.
• Capodanno D. Revisiting the network of drug-eluting stent trials: bioresorbable scaffolds enter the arena.J Am Coll Cardiol Intv.2016;Epub ahead of print.
• Suwannasom P, Sotomi Y, Ishibashi Y, et al.The impact of post-procedural asymmetry, expansion, and eccentricity of bioresorbable everolimus-eluting scaffold and metallic everolimus-eluting stent on clinical outcomes in the ABSORB II trial.J Am Coll Cardiol Intv.2016;Epub ahead of print.
• Hong MK, Kim JS.Does asymmetric expansion of bioresorbable vascular scaffolds cause stent failure.J Am Coll Cardiol Intv.2016;Epub ahead of print.

披露：

• Kettles 和同事均自述与本研究无相关利益冲突。
• Capodanno 自述从雅培血管、阿斯利康、拜耳、第一三共、阿斯和 Stentys 接受酬金。
• Suwannasom 自述与本研究无利益冲突。其他共同作者的披露详见文章。ABSORB II 研究由雅培血管资助。
• Hong 和 Kim 均自述与本研究无相关利益冲突。