ACC 更新降低低密度脂蛋白胆固醇降低的建议，为依折麦布和 PCSK9 抑制剂留出了空间

美国心脏病学会更新了针对高危患者 LDL 胆固醇水平升高的管理指南，内容专门针对无法达到足够的低密度脂蛋白胆固醇降低幅度的患者中非他汀类药物治疗的使用，如第 9 型前蛋白转换酶—枯草溶菌素/蛋白酶 K (PCSK9) 抑制剂和依折麦布（Zetia，默克/先灵葆雅）。

根据急性冠脉综合征患者的 IMPROVE-IT 研究给出的药物安全性和有效性结果，指南建议对于许多单纯他汀类药物无法达到额外的 LDL 胆固醇降低幅度的患者，首选二线药物应当是依折麦布每天 10 毫克。

根据这份 2016 年 4 月 1 日发表于《美国心脏病学会杂志》的专家共识声明，只有在尝试过依折麦布以后，医生才能考虑加用或换用一款 PSCK9 抑制剂：alirocumab（Praluent，赛诺菲/Regeneron 制药）或 evolocumab（Repatha，安进）。

本次“决策路径”的更新由西北大学芬伯格医学院（伊利诺伊州芝加哥）的 Lloyd-Jones, MD 主席和南卡罗来纳州医科大学（南卡罗莱纳州查尔斯顿）的 Pamela Morris, MD 副主席制定，旨在为医生和患者提供目前临床指南中尚未涵盖的非他汀类药物治疗的指导。

2013 年，美国心脏病学会/美国心脏病协会 (ACC/AHA) 摒弃了传统的 LDL 和非 HDL 目标，建议根据患者的风险进行他汀治疗。在这些指南当中，属于四类患者组当中任一的患者可接受他汀类药物治疗，其目标为 LDL 胆固醇水平至少降低 50%，而动脉粥样硬化心血管疾病或基线 LDL胆固醇水平 ≥ 190毫克/分升者则需采用高强度他汀类药物治疗。其他人则建议采用中等剂量他汀类药物治疗，以实现 LDL 胆固醇水平降低 30% 至 50% 的目标。

对于有临床动脉粥样硬化心血管疾病的高危患者，更新的 ACC 共识文件建议如果患者未能达到 LDL 胆固醇至少降低 50%，首先采用依折麦布。如果添加依折麦布仍不能达到这一目标，则可以加入或者换用 evolocumab 或 alirocumab。对于有临床动脉粥样硬化心血管疾病而且不是由于继发性原因基线 LDL-胆固醇 ≥ 190 毫克/分升的患者，在加入 PCSK9 抑制剂之前也可以采用胆汁酸多价螯合剂作业二线疗法。

在一级预防中，ACC 规定依折麦布可用于现无心血管疾病、基线 LDL 胆固醇水平 ≥ 190毫克/分升且无法达到低密度脂蛋白胆固醇水平降低目标的患者。另外，胆汁酸多价螯合剂也可作为二线疗法。如果这两个方案都失败，可用 PCSK9 抑制剂治疗。  

2013 年胆固醇指南当中，ACC/AHA 强调了 40-75 岁无心血管疾病但有糖尿病而且 LDL 胆固醇水平为 70 到 189 毫克/分升的成人的治疗选项。更新的共识指出，如果没有动脉粥样硬化心血管疾病或者基线 LDL 胆固醇水平 ≥ 190 毫克/分升的患者，对于糖尿病患者 PCSK9 抑制剂“没有确立用于初级预防”。相反，首先应考虑依折麦布，其次是胆汁酸螯合剂。

此外，指南建议治疗无心血管疾病或糖尿病，但有 10 年风险 ≥7.5% 证据的患者。新共识声明称，对于这些初级预防的患者，不应考虑 PCSK9 抑制剂。如果患者采用中等剂量他汀类药物无法治疗成功（定义为低密度脂蛋白降低 30% 至 50%），则可换为高强度的他汀类药物方案。如果这些治疗都无效，则可加用依折麦布。

除了非他汀类药物的选择以外，ACC 专家还强调解决他汀类药物不耐受以及对于所有临床情况需加强改进生活方式或增加他汀类治疗强度（如果还没有达到最大耐受剂量）的重要性，之后才考虑加用非他汀类药物。  

• Lloyd-Jones DM, Morris PB, Ballantyne CM, et al.2-16 ACC Expert Consensus decision pathway on the role of non-statin therapies for LDL-cholesterol lowering in the management of atherosclerotic cardiovascular disease risk.J Am Coll Cardiol. 2016; Epub ahead of print. 

披露：

• Lloyd-Jones 自述与本研究无利益冲突。
• Morris 自述担任安进公司、阿斯利康、赛诺菲/Regeneron 公司的顾问并实施由 Amgen 资助的研究。

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