安全性清单用于导管室虽阻力重重，但仍不断获得支持

尽管患者安全性清单长期用于外科手术室，但各心导管室仍存在清单设计不一致、适用不统一的情况。然而，2015 年 1 月发表在《心脏》杂志上的一篇论文认为清单可以而且确实能为接受介入手术的患者带来益处。

牛津大学（英格兰牛津）的 Thomas J. Cahill, MA, MBBS 和其同事指出：“若得到适当实施并防范自满情绪或“完成任务式”的使用方式，则清单有可能促进以团队为基础的有效沟通文化，并改善导管室内患者的安全性。”在英国心血管学会 (BCS) 的主持下，他们已经制定出专门设计供介入心脏专家使用的清单。

杜克大学医学中心（北卡罗来纳州达勒姆市）的 Sunil V. Rao, MD 赞同，认为清单“非常有用，特别是考虑到接受 PCI 术的高危患者。”Dr. Rao 为 2012 年心血管造影和介入学会 (SCAI) 有关导管室最佳操作的共识声明的共同作者，该声明建议使用术前清单，并提供了一份针对导管室环境的定制清单示例。

不过，当 TCTMD 就该话题对其读者进行问卷调查后发现，尽管日常操作中越来越常规化使用清单，然而很多介入专家对其必要性持质疑态度。

TCTMD 读者心声

弗里曼医院（英格兰 [泰恩河畔] 纽卡斯尔）的 Stephen Clark, DM 针对《心脏》杂志上的该研究提醒人们警示漠不关心的态度。

他在 2015 年 3 月 2 日先行发表于该杂志上的来信中称：“从外科领域对安全性清单的引进过程来看，最大的障碍是要克服人们在其引进后漠不关心的态度。如果可以克服这一点，并且通过有力指引来维持人们使用清单的动力，那么清单肯定会有效改善患者安全性。”

事实上，今年一月份仅有 220 位 TCTMD 的每周通讯订阅用户点击了名为“导管室的安全性清单：你有何看法？”的在线问卷调查链接。 这些人里有 44 人实际完成了问卷调查，其中 66％ 位于北美，18% 的人位于欧洲，16％ 的人位于亚洲。

这 44 名调查对象中大部分 (95％) 表示他们的导管室有标准安全性清单。而四分之三 (74％) 自述每个病例都会使用清单，有 12％ 表示他们“很少”使用，其余则表示他们大部分或有一半时间使用了清单。

大多数调查对象 (79％) 将其清单归为“仅仅是手术前的‘例行公事’”，而 17％ 则使用了世界卫生组织 (WHO) 的外科手术清单。大约有一半的人 (55％) 仅完成口头清单，而 29％ 有纸质版清单，16％ 有电子版清单。

使用清单的人士中有 42% 以改善患者治疗为头等目标。使用清单的其他原因包括联合委员会对“例行公事”的要求 (33％)、需要履行安全委员会要求 (15％) 以及减少责任险成本 (5％)。一位医生补充表示，使用清单本身是“正确的”，只不过其他人还对此存在质疑。

一位自述每个病例都使用清单的调查对象表示：“这纯粹是浪费时间。”

几位调查对象称，导管室的环境没有必要使用清单。一位医生说：“这似乎有点傻。”他指出，这种做法是“要去解决一个导管室不存在的问题，[这] 与手术室的情况略有不同。”

另一位医生指出：“清单对于 TAVR 等特殊手术是有用的。但却对日常事务有弊端，因为它使人们对真正重要的问题麻木。”

清单有用吗？

Dr. Rao 说：“我认为 [清单] 有用。”他补充道：“从航空业和外科专业获得的数据证明了其效用。”

安全性清单最开始是用于预防飞行员操作失误的措施，其历史已超过 75 年，但直到不久前它才进入医学领域。对术前清单的研究开始出现在二十世纪九十年代中期的文献中。随后，在 2008 年，著名的 WHO 手术安全性清单首次公布；根据《新英格兰医学杂志》于 2009 年发表的一篇文章，这份清单在 8 所测试机构实施，使死亡和并发症减少。

但是，Dr. Cahill 和其同事承认，目前尚不明确清单究竟是如何起效的。他们写道：“从根本上讲，存在一种‘购物清单效应’，即提醒人们要检查，例如患者的血红蛋白结果，这就像买牛奶一样。使用清单的做法提高了手术的可靠性，并且为实践操作设立了一种可预期标准。也许更为重要的是，清单修正了团队行为，使其注重患者安全性及沟通，并授予初级成员处理权利。”

北岸大学健康系统（伊利诺伊州埃文斯顿）的 Ted E. Feldman, MD 在接受电话采访时对 TCTMD 表示，他所在医疗中心的导管室的每一个病例都进行了例行流程。他说：“我觉得清单在口头术前准备中至少有一定价值，但是我认为一整份清单用于导管手术有些浪费。”Dr. Feldman 补充道，在这种情况下，无需担心会执行错误的手术。相反，清单更有助于用药剂量和避免过敏反应。

他说：“我们的执业人员对 [清单是否有价值] 各持不同意见。有些人认为清单有用，因为它不占用太多时间，而且如果每几百个病例中能避免一项遗漏或错误，那么使用它也许是值得的。而另外一些人则认为这些完全是浪费时间。”

Dr. Feldman 指出，文献中的证据很少，“而且对于清单实际上是否会减少并发症观点不一。”

事实上，截至 2015 年 3 月，在PubMed 搜索系统中搜索导管、实验室和清单等术语，仅返回 12 篇相关论文。

Dr. Cahill 在接受 TCTMD 的电子邮件采访时预测：“目前为止数据较为有限，但这种情况会改变。外科手术室与导管室并没有天差地别，而且支持使用 [WHO 清单] 的证据令人信服。”

如何克服阻力

Dr. Cahill 形容新开发的 BCS 清单“非常棒”。

他说：“我们特别需要在设计时综合考虑我们的患者、手术、特别是我们团队的导管室安全性清单。”他还指出，制作 BCS 清单正是为了满足这一需求。Dr. Cahill 称：“自从该清单发布以来，我们已经从英国和海外的心脏病专家、护士、生理学家和放射技师处获得良好反馈。特别是清单上的团队简报和可修改区域（针对内部定制）反馈良好。”

在被问到执业介入专家总体上对清单是否热心时，他则表现得更为慎重。Dr. Cahill 继续表示：“大体上几乎总是如此。但实践中还是需要一些鼓励的！

清单改变了工作实践，因此总会遇到一些阻力。重要的是，从临床带头人到导管室全体团队都支持：使用清单应该成为规范，而非取决于某些心脏病专家的个人选择。为使清单的效用最大化，需要养成每一次、每位患者都使用清单的思维（包括紧急和直接血管成形术）。”

他强调“团队无法暂停腾出进行安全性检查和信息简要介绍所需的短暂时间，这种情况极为罕见，而上述流程使团队行动更加灵活化，促使其注重安全性”。

Dr. Cahill 表示，有一处细节能说明问题，就是“临床工作人员中绝大部分人告诉我们，如果他们自己要接受导管室手术，那么他们希望使用清单。团队领导力、结构化沟通以及资源管理牵涉到心脏病学的“人为因素”方面，具有提升安全性的巨大潜力。清单和团队简报是朝这个方向迈出的一步。”

使用清单的动力

Dr. Feldman 指出，在美国，联合委员会要求经认证医院的临床医生在实施有创手术前进行例行流程。

SCAI 当选主席、Geisinger Medical Center（宾夕法尼亚州丹维尔市）的 James C. Blankenship, MD, MSc 指出，推动清单使用的另一项因素是参与国家心血管数据册 (NCDR)。

Dr. Blankenship 称：“美国有百分之九十的导管室向 NCDR CathPCI 登记册汇报，这意味着我们会定期收集大量信息。[至于] 我们自己的实验室，我们清楚自己需要向 NCDR 汇报，因此我们就在手术之前收集信息。”

尽管 Dr. Blankenship 称下列情形不太可能发生，但他承认，使用清单或者未使用清单的事实通常“在法律案件中会被用于对抗医生自己”。

他说：“如果医生没有核对一遍清单，然后发生了糟糕的问题，那么医生会被指控用药不合规，因为如果医生把所有事项都列在清单上，那么问题就不会发生。”

清单应包括哪些内容

Dr. Blankenship 称，发表在《心脏》杂志上的 BCG 清单的效力在于，其将“从手术开始到中途再到结束之后”的信息编成“一览表，以确保“所有的事项均经过检查”。不过，他指出，本研究的关键原则之一是清单应当“可定制”。

Dr. Blankenship 建议清单上添加针对过敏的特定条目，并且添加在考虑患者预计肾小球滤过率的情况下计算造影剂最佳剂量的区域。他补充道，BCS 版本清单的“一大”缺失是没有提示病例是否符合相应的使用准则 (AUC) 的选框。“另一项‘不适当’评分是指在决定继续手术前是否咨询了其他心脏病专家的意见。”

据 Dr. Rao 表示，AUC 和清单“是相关的，而且在有非介入性有创心脏病专家的导管室中，这必不可少。在导管室实施 PCI 的介入心脏病专家应确保手术的适当性。”

此外，Dr. Rao 还提到了其他事项，包括出血风险、是否适合接受 DES、之前有过任何对显影剂的反应以及同意。

Cahill TJ, Clarke SC, Simpson IA, Stables RH.A patient safety checklist for the cardiac catheterization laboratory.Heart.2015;101:91-93.