薄帽纤维粥样瘤可能有助于解释为何糖尿病患者 PCI 结局较差

PROSPECT 研究的分析显示，成功 PCI 之后，如果至少存在有一个 IVUS 确定的薄帽纤维粥样瘤 (TCFA)，那么糖尿病伴 ACS 患者的重大心脏不良事件风险尤其高，特别是来自非罪犯血管所引起的风险。但是如果没有该特征，则无论患者糖尿病状态如何，结局都类似。

存在未经治疗的 TCFA “在很大程度上解释了为什么高危糖尿病人群的预后较差，”主要作者 Elvin Kedhi, MD, PhD（Isala Klinieken，荷兰兹沃勒）和他的同事在 2016 年 6 月 29 日现行发表的报告中称，该报告发表于《美国心脏病学会杂志—心血管造影》在线版。

没有参与这项研究的 Pedro Moreno, MD（Mount Sinai 医院，纽约州纽约市长）表示，该研究为争议已久的易损斑块假说增加了重要证据，该假说称可以识别最容易破裂并造成事件的斑块并潜在处理，以预防不良结局。

他告诉 TCTMD，由于患者选择难度很大，因此易损斑块领域也受到影响。“这当然是一个有前途的领域，但选择患者时需要仔细甄别能够实际上从潜在治疗中获益并避免易损斑块演变成重大心血管事件的高风险患者，”他说。

PROSPECT 研究的主要结果显示，某些 IVUS 确定的高风险斑块特征包括 TCFA 形态在内都与心血管事件增多有关，但它们仅存在于大约 5% 的研究人群中，Moreno 说。

他说，本次分析的重要意义是确定除了一个时间风险非常高的亚组——糖尿病患者伴 TCFA 病变。

目前已知糖尿病患者携带的心血管事件风险较高，并且需要非常积极的治疗来控制的危险因素，但在根据成像来治疗之前，该领域仍需要前瞻性研究来确认易损斑块假说，Moreno 说。

目前的分析“只能产生假设，[下一步] 最好是设计一个有足够效力的随机试验，来研究糖尿病患者接受药物洗脱支架、生物可吸收支架等对相关区段进行治疗是否会减少事件，”他说。

TCFA 的意义

PROSPECT 入组了 697 名所有血管造影上显示的罪犯血管都成功 PCI 后无并发症的 ACS 患者（17.7% 有糖尿病）。本次分析的目的是澄清 TCFA 病变对糖尿病患者较高风险的贡献。

在未经校正的分析中，糖尿病患者 MACE（心源性死亡、心脏骤停、心肌梗死或因不稳定或进行性心绞痛再住院）的 3 年发生率高于非糖尿病患者（29.4％ 比 18.8％；P = 0.01）。差异主要是由于非罪犯病变引起的事件率较高所致（18.7％ 比 10.4％；P = 0.02）。这项研究结果和倾向匹配分析类似，不过非罪犯 MACE 的差异没有统计学显著，“可能是因为效力较低所致，”作者说。

在糖尿病患者中，那些谁至少有一个 TCFA 者的 3 年非罪犯 MACE 率高于没有 TCFA 的患者（27.8％比 8.9％；HR 3.56；95％CI 0.98-12.96；P = 0.04）。

无 TCFA 的糖尿病患者的非罪犯 MACE 风险与所有非糖尿病患者类似 (8.9％; HR 1.09; 95％CI 0.27-4.41)，和没有 TCFA 的非糖尿病患者也类似 (5.2％; HR 1.69; 95％CI 0.28 -10.10)。

作者说，他们的工作扩展了之前的研究结果，显示糖尿病患者和无糖尿病的患者相比更可能至少有一个非罪犯病变与未来意外 MACE 相关的多个高危斑块特征有关。

患者本身的易感性

在随后的评论中，Stephen Nicholls, MBBS, PhD（南澳大利亚卫生和医学研究院，澳大利亚阿德莱德）和同事指出，糖尿病患者心血管疾病风险的差异激发人们探索各种方法来确定可能从更积极干预中受益的患者。

“这是动脉壁成像大派用场的地方，凭借全面可靠的血管内粥样硬化斑块可视化成像将大有用处，”他们说。

这项新发现进一步说明“动脉粥样硬化斑块的成像可能在确定更应接受积极治疗的患者方面可能发挥重要作用，”Nicholls 等人表示，但也补充是：“斑块成像是否能能从更密集的治疗性干预受益的患者仍有待确定。“

尽管很多人都对易损斑块的概念有兴趣，但是“已经有越来越多的人认可，并非所有事情都是由斑块破裂所导致，”评论指出斑块侵蚀也可能是另一个潜在机制。此外，他们表示，不符合易损斑块标准的病灶也引起过事件。

“这将继续增加患者本身的易感性，而不是个别的病变，这更可能在风险预测和患者分流中使用的，”他们争辩。

“斑块构成的指标是否能真正测量斑块负担意外的风险仍值得商榷，”他们总结道。“这个对心血管预后的真正影响程度仍然没有前瞻性随机临床试验来明确。现在需要进行这样的试验来提供这些数据，告知我们如何更好地将成像融入我们的实践中。”

注：两位研究作者是美国心血管研究基金会的教职人员，该基金会拥有并经营 TCTMD。

来源：

• Kedhi E, Kennedy MW, Maehara A, et al.Impact of thin-cap fibroatheromas on unanticipated ischemic events in medically-treated patients with diabetes mellitus: insights from the PROSPECT study.JACC Cardiovasc Imaging.2016;Epub ahead of print.
• Nicholls SJ, Andrews J, Psaltis PJ.Using imaging to identify the high-risk diabetic patient: are we any closer?JACC Cardiovasc Imaging.2016;Epub ahead of print.

披露：

• Kedhi 和 Moreno 自述与本研究无相关利益冲突。
• Nicholls 自述为澳大利亚国家卫生和医学研究理事会的主要研究员；获得阿斯利康、Cerenis、诺华、礼来、安进公司、Resverlogix、InfraReDx、Medicines 公司、赛诺菲-Regeneron 公司以及 Anthera 的研究支持，并担任阿斯利康、安进、礼来、辉瑞、默克、武田、罗氏、CSL Behring 公司、勃林格殷格翰公司和赛诺菲-Regeneron 公司的顾问。

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