BARI 2D：改善 2 型糖尿病患者的危险因素控制情况可以提高其生存率

发表在《美国心脏病学会杂志》上的 BARI 2D 试验的时候分析表明，针对冠脉疾病稳定且有 2 型糖尿病的患者，采用最佳药物治疗 (OMT) 来控制其多项心血管危险因素可以逐渐改善生存率、减少不良事件。

BARI 2D 入组了 2,368 例同时有 2 型糖尿病和稳定型 CAD 的患者。在血管造影后至随机分组前，患者由其医生指定接受 CABG (n = 763) 或 PCI (n = 1,605)。在这些亚组中，患者接下来被随机分配接受：1) 并或不并早期血运重建的强化药物治疗，和 2) 胰岛素增敏或胰岛素提供治疗。

在亚组研究中，阿拉巴马大学伯明翰分校（阿拉巴马州伯明翰市）的 Vera Bittner, MD, MSPH 和其同事对在平均 5 年内参与了 47,044 次诊室就诊的 2,265 例患者（平均年龄为 62 岁；29% 为女性）进行了追踪。研究人员跟下列目标值确定了每位患者的 6 项预设危险因素控制：

• 收缩期血压 (BP) < 130 毫米汞柱
• 舒张压 < 80 毫米汞柱
• 非吸烟者
• 糖化血红蛋白 (HbA1c) < 7%
• 甘油三酯 < 150 毫克/分升
• 非 HDL 胆固醇 < 130 毫克/分升

较年轻的患者和位于北美以外的患者得到控制的危险因素偏少。有 40% 到 68% 的患者达到单项危险因素目标，只有 7% 的患者达到全部 6 项危险因素目标。

控制得越好，结局越佳

得到控制的危险因素的平均数量从基线时的 3.5 项增加到 5 年后的 4.2 项 (P < .0001)。研究的第一年内出现药物使用的最大幅变化，这一时期开处阿司匹林和降脂药物变得更频繁，并在整个随访期间用药水平逐渐持平。除了吸烟率（维持原状）和血红蛋白水平（有所恶化）之外，其他所有危险因素均出现改善。5 年时，超过四分之三的患者至少有 4 项危险因素得到控制，但只有 15% 的患者的全部 6 项得到控制。

在整个研究期间，总死亡率和心血管疾病事件（死亡、心梗和卒中）的 Kaplan-Meier 发生率分别为 11% 和 22%。在基线时得到控制的危险因素数量与随后死亡的可能性 (P = .36) 或复合终点 (P = .22) 之间没有关联。

但是，1 年时危险因素的控制情况的确有关联，只有 0 到 2 项危险因素得到控制的患者与全部 6 项危险因素得到控制的患者相比，前者发生死亡的可能性为后者的两倍，经历死亡、心梗或卒中的可能性为后者的 1.7 倍。

此外，在对基线控制进行校正后，5 年间得到控制的危险因素整体数量与死亡（P 均 = .0010）和复合结局（P 均 = .0035）均有关。作者认为，“该模型呈现 J 形变化”，即 6 项危险因素得到控制的患者与 5 项得到控制的患者相比，前者的死亡及复合终点风险有非明显的升高。

Dr. Bittner 及其同事写道，在使用收缩压和糖化血红蛋白的较不严格定义进行探索性分析时，这一 5 项和 6 项因素间存在的风险上扬随即消失，“这表明积极控制 [这些特定危险因素] 与风险增加相关联”。

此外，按照心脏随机组将患者分层后，在单纯 OMT 之外还接受了早期血运重建的患者更有可能从危险因素控制中受益，尽管治疗和得到控制的因素数量之间的相互作用并不显著。

对更广泛的糖尿病人群具有意义

研究作者写道：“这些观察数据表明，患有 [CAD 和 2 型糖尿病] 的患者需要多项 [危险因素] 干预，包括管理收缩压和糖化血红蛋白，以避免治疗不足和过度治疗。[这些患者] 的 [危险因素] 控制情况有所改善，但是在 BARI 2D 试验期间并未实现实际的治疗目标...BARI 2D 据显示，[危险因素] 治疗目标可以由专门人才采用循证的方案指引的治疗来实现。”

研究人员说道，得到控制的基线危险因素的数目似乎并未影响患者结局，但是 1 年后得到控制的数量却影响了结局，这一事实有数种可能的原因，包括随机分组后开始发挥的药物介入效力（例如他汀类药物和降压药）。

Dr. Bittner 和其同事写道，从该人群中吸取的经验可以借助“适当的资源分配”改善现今广大糖尿病患者人群的预后。

这些分析还表明，5 项 [危险因素] 得到控制时疗效处于平稳期，[而] 对收缩压（非糖化血红蛋白）的过度控制可以调和这种现象。”

OMT 适用所有人

斯坦福大学医学院（加利福尼亚州斯坦福）的 David J. Maron, MD 和奥尔巴尼医学中心（纽约州奥尔巴尼）的 William E. Boden, MD 在随后的评论中称，本项研究“很重要，因为近期的 [稳定型缺血性心脏疾病] 策略试验中已推断 OMT 能够减少临床事件（之所以是推断，是因为试验没有设未接受 OMT 的对照组），直到本研究之前，一直缺少支持这一推断的证据”。

本项分析“虽然为事后及探索性质，但其使用校正后终点 [阐释了] 良好的多项危险因素控制与糟糕或中等的危险因素控制对患有糖尿病的 [稳定型缺血性心脏疾病] 患者的不同影响”。

评论者指出，成功地控制该患者人群的多项危险因素是相对罕见的，REGARDS 研究和对 COURAGE、BARI 2D 和 FREEDOM 试验的汇总分析即说明了这一点。他们写道：“本研究的出色发现在于，试验中实现良好危险因素控制的患者的生存率得到显著改善（死亡率降低 50%），而该试验发现血运重建并未改善生存率。尽管本研究并没有对 OMT 和无 OMT 进行随机对照，但结论仍然令人信服，也与几十年精心的流行病学调查证据一致。”

Dr. Maron 和 Dr. Boden 评论道，正在进行的测试择期血运重建疗效的 ISCHEMIA 试验可能会得出不同结论，但“这些数据具有说服力，能说服人相信所有 [稳定型缺血性心脏疾病] 患者应当接受 OMT，不论其行血运重建与否”。

披露：

• BARI 2D 获得 Abbott Laboratories、Astellas Pharma US、GlaxoSmithKline、Lantheus Medical Imaging、Merck、国家心肺血液研究所、国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究所和 Pfizer 的资助。多家药物和器械公司也为本试验提供了补充资助及支持。
• Dr. Bittner 自述获得 Amgen、Bayer Healthcare、Janssen Pharmaceuticals、美国国立卫生研究院、Pfizer 和 Sanofi 的研究支持；其还供职于 Amgen 和 Eli Lilly 的顾问小组。
• Dr.Maron 和 Dr. Boden 自述获得针对 ISCHEMIA 试验的 NIH 资金支持 

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