被分类为‘不适合开放手术’可预测不良EVAR效果

《循环：心血管质量和结果》杂志2013年8月20日在线发表一项研究发现，患者被外科医生分类为不适合实施腹主动脉瘤（AAA）开放手术可以预测该患者在腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）后将有更高的术后并发症率及更短的长期存活率。

希契科克医疗中心（位于新罕布什尔州黎巴嫩）医学博士Randall R. De 与同事对2003年至2011年间，英格兰血管研究小组注册试验中的来自21家医疗中心的1,653患者进行了分析，这些患者都因小于6.5 cm的腹主动脉瘤而接受了可选腹主动脉瘤腔内修复术。

什么因素造成患者不适合外科手术

使用多因素模型，研究人员确认了多项将患者归类为不适合开放手术的因素，其中包括严重的慢性阻塞性肺病（COPD）：

• ≥ 80岁（OR 2.7；95% CI 1.6-4.3；P < 0.001）
• 女性（OR 1.7; 95% CI 1.2-2.4; P < 0.003）
• 稳定型心绞痛（OR 2.8; 95% CI 1.8-4.2; P < 0.001）
• 射血分数 < 30%（OR 4.9；95% CI 2.1-11.0；P < 0.001）
• 既往心肌梗死（OR 1.6; 95% CI 1.1-2.4; P < 0.007）
• 动脉瘤大小 < 5.5 cm（OR 1.9；95% CI 1.5-2.5；P < 0.001）
• 未治疗的COPD（2.5; 95% CI 1.8-3.6; P < 0.001）
• 药物治疗COPD（OR 3.7; 95% CI 2.7-5.1; P < 0.001）
• 家中吸氧治疗的COPD（OR 16.4; 95% CI 9.2-29.3; P < 0.001）

更多的并发症，更低的存活率

整体来看，被归为不适合开放手术的患者的主要术后并发症发生率是其它患者的三倍，这主要由更高的心血管和肺部并发症发生率造成。 早期死亡率未见差异。（见表1）

表1 EVAR术后效果

^a 死亡或心脏或肺部并发症。

^b 心肌梗死、充血性心力衰竭或节律异常。

^c 肺炎或需要重插管。

不适合外科手术的患者在ICU的时间更长，较少在手术室拔管，并且有更高比例的肠缺血和肾功能不全。

不适合外科手术的患者与适合手术的患者相比，具有较低的长期生存率（93% 对比 96%，1年；73% 对比 89%，3年；61% 对比 80%，5年；对数秩 P < 0.001）。基线特征校正后，不适合外科手术的患者预示着更差的5年生存率（HR 1.6; 95% CI 1.2-2.2）。

使用医生放心

在与TCTMD的电话采访中，De Martino博士表示其研究结果与随机EVAR-2试验结果相呼应，具有更多合并疾病负担的患者可能并不适用于开放手术，即使采用血管内方法治疗动脉瘤，他们的预期寿命也并不长。

De Martino博士指出，当前的数据来自高品质的注册试验，即使医生对于患者是否适合手术的判断是主观的，但是他们观察到的事情是一般注册试验所没有注意到的。 研究肯定了我们称之为“目测法”的方法。

这种确认能够使医生放心，因为当前挑选EVAR治疗患者的标准需要权衡手术过程中破裂的风险与患者的预期寿命。这些标准有时比较模糊，需要因个体患者而定。

研究局限性

在与TCTMD的电话采访中，退伍军人医疗中心（位于明尼苏达州明尼阿波利斯）医学博士Frank A. Lederle指出，不适合外科手术患者的平均动脉瘤直径为5.6 cm，这意味着超过一半的该组人员接受了EVAR，即使动脉瘤直径小于5.5 cm。随机试验显示，即使是最健康的患者，对于这种尺寸的动脉瘤手术也是没有益处的。

Lederle博士注意到，1/4的不适合外科手术的患者年龄超过82岁，他认为在这种条件下仍然坚持动脉瘤手术修复是十分少见的。

De Martino RR、Brooke BS、Robinson W等， “被归为“不适合开放手术”与腹主动脉瘤开放手术后不良后果有关”， 《Circ Cardiovasc Qual Outcomes》杂志， 2013年；网络发表。

信息披露：

• De Martino与Lederle博士表示无利益冲突。 

相关新闻：

• 男性与女性在血管内AAA修复后效果相同
• EVAR对比AAA开放手术并无明显成效优势