比伐卢定？肝素？研究显示医师在选择 STEMI 患者 PCI 方案时存在分歧
最新研究数据显示，美国介入心脏病医生对急诊
PCI 患者的抗凝治疗的偏好有很大的不同。
在发给心血管造影和介入协会会员的九个问题的问卷当中，Harsh Golwala, MD（肯塔基州路易斯维尔大学医学院）和同事经研究发现，393 个受访者当中超过半数 (53%) 更愿意用比伐卢定和救助糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂 (GPI) 给急诊 PCI 的 STEMI 患者用，而 32% 主要用肝素搭配救助 GPI，而 15% 更喜欢肝素和常规 GPI。
“尽管已经有很多临床试验和荟萃分析，但我认为这些数据转换到临床实践方面仍然是个问题，”研究的高级作者 Ajay Kirtane, MD, SM（哥伦比亚大学医学中心，纽约）告诉 TCTMD。“虽然有人会说，医生只要做他们认为正确的事情就可以了，但我觉得更成熟的方式应该是讲究科学，因为临床医学从来都不是完美的科学。不管有多少试验开展，仍然无法完全解决临床医生正在面临的根本问题。”
只有不到一半的被研究医生表示，他们选择抗血栓治疗会考虑患者出血风险的影响。不过，入路部位似乎更多地会影响医生的决策：对于桡动脉和股动脉患者有 48% 首选比伐卢定，36% 桡动脉和股动脉首选普通肝素，而 15% 给股动脉选择肝素，给桡动脉途径选择比伐卢定。
除了抗血栓策略以外，医生的剂量喜好变化也有不同。超过半数的受访者表示，他们更喜欢剂量为 70 U/公斤，根据激活凝血时间确定，之后推注普通肝素，而 18% 首选剂量 70-100 U/公斤后续推注。至于比伐卢定，36% 的人表示，他们将在手术结束时停止用药，34%的人表示最初的输液袋用完之后停药，21%选择继续延长输液至术后 2 个小时。
比伐卢定先前遭到批评说成本大幅高于肝素，但只有不到一半的受访者 (39%) 表示成本影响他们的选择。43% 的医生认为最近的临床试验数据影响了自己的偏好。
本研究发表于 2016 年 9 月《美国介入心脏病学杂志》上。
不全是意外
Kirtane 说考虑到之前一两年之内提交的临床试验资料，研究反馈到的变化并不完全出乎意料。此外，尽管比伐卢定和肝素向来在医生之间有争论，最近也有一些“偃旗息鼓”的迹象，他说。
成本对医生选择的影响是很显著的，Kirtane 称。他认为，医生不应该考虑成本，“除非存在巨大的差别”，但也承认从人群健康角度来看可能不一样。此外，很可能有一些医生会将费用纳入其决策，“如果一种药物真的比另一种药物好不了太多的话，”他说。
这项研究的意义不仅仅是简单抗凝决策这么简单，Kirtane 争论称。具体而言，在现代心脏病学中，“我们有这么多的非常有效的治疗方法，（因此）我们能够证明显著增量收益的程度是有限的，”他说。“在治疗方面，我们现在真的很难论证药物治疗和需治人群之间的分歧。”
注：Kirtane 是美国心血管研究基金会的教职人员，该基金会拥有并经营 TCTMD。
来源：
- Golwala H, Pant S, Pandey A, et al.Heparin versus bivalirudin in ST-segment elevation myocardial infarction: a SCAI-based national survey from US interventional cardiologists.J Invasive Cardiol.2016;28:351-356.
披露：
- Kirtane 自述从美敦力、波士顿科学、血管动力学、圣犹达医疗、Abiomed、雅培血管和礼来获得研究经费。
- Golwala 自述与本研究无相关利益冲突。
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Yael L. Maxwell is Senior Medical Journalist for TCTMD and Section Editor of TCTMD's Fellows Forum. She served as the inaugural…
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