比较分析表明无心衰患者使用 ACE 抑制剂和 ARB 类药物效果相当

一项新的 Meta 分析结果表明，用血管紧张素受体拮抗剂 (ARB) 或者血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统均可预防心血管疾病或高危患者的心血管事件。

研究人员表示，尽管美国和欧洲指南建议首选 ACE 抑制剂而非 ARB 类药物，但本次研究结果则质疑了目前 ARB 类药物降低死亡或心梗风险的效果不如 ACE 抑制剂的说法。

纽约大学医学院的研究负责人 Sripal Bangalore, MTD 告诉 TCTMD：“我们开始在 80 年代末和 90 年代开始进行 ACE 抑制剂临床试验，与安慰剂相比，ACE 抑制剂不仅可降低死亡率，还降低了心梗率。换句话说，结果表明这类药物具有深远的效果。而阳性试验结果往往对每个人都会产生持久的、挥之不去的影响，包括医生和指南。”

他指出，ARB 类药物出现较晚，随机实验于 2000 年到 2010 年间进行，但是这些临床试验并没有一致显示药物在降低死亡率方面的益处优于安慰剂。Bangalore 表示：“这导致包括指南作者在内的许多人认为 ACE 抑制剂更好，应作为一线治疗。”

该 Meta 分析于 2016 年 1 月发表于《梅奥诊所论文集》。研究人员分析了 106 项随机试验，入组的无心衰患者共计 254,301 例。与安慰剂相比，ACE 抑制剂治疗令死亡率显著下降 11%，心血管死亡率显著下降 17%，并且也降低了心梗、卒中、心衰、新发糖尿病和其他终点的相对风险。

相反，ARB 类药物的安慰剂对照试验则没有显示出此类益处。总体而言，此类药物对全因或心血管死亡率和对心梗的治疗没有影响。不过，ARB 类药物可显著减少卒中、心衰和新发糖尿病。

他们的研究还考察了 ACE 抑制剂和 ARB 与阳性对照之间的比较以及相互比较的临床试验。在阳性对照研究中，使用 ACE 抑制剂令心梗风险显著降低了 12%，但并没有降低死亡率，而 ARB 与阳性对照组比较则在死亡率和心梗方面都未表现出益处。在头对头研究中，两类药物的结果相同。 

年代差异

Bangalore 对 TCTMD 表示，ACE 抑制剂和 ARB 的安慰剂对照研究是在不同时期进行的。例如，在 ACE 抑制剂的研究中，32 项试验有 18 项在 2000 年后进行，只有 9 项在 2005 年后进行。比较 ARB 和安慰剂的所有 18 项研究均在 2000 年后进行，其中 14 项在 2005 年后进行。

为了更全面地了解这种年代差异，研究人员检验了安慰剂事件率对临床结局的影响，发现安慰剂事件率越低，试验就越有可能不会显示出药物对死亡率或者心梗终点的益处。研究小组称，ACE 抑制剂研究的对照组事件率较高解释了两类药物临床结局之间的差异。对仅限于 2000 年之后实施的临床试验进行敏感性分析的结果也证实了这一评价，其显示除了 ARB 类药物的耐受性优于 ACE 抑制剂以外，两种药物并无差异。

Bangalore 表示，在 ACE 抑制剂试验进行的年代，生活方式的选择跟现在有很大不同。他说：“例如当时有很多烟民。指南对于血压控制的标准不如现在严格。也没有列入他汀类药物和阿司匹林的使用。所以，对高危患者人群用药时，就更容易显示出益处。当 ARB 出现的时候，吸烟的人比之前要少得多，而且指南内容也已经发生了变化。”

随着时代的不同，以及对血压和胆固醇等风险因素的控制趋势愈发严格，较新的药物也愈难显示出显著降低死亡率或心梗率的效果。

两类药物可互换

美国约翰霍普金斯医院（马里兰州巴尔的摩市）的 Jan Griffin, MD 告诉 TCTMD，他认为 ARB 类药物可以与 ACE 抑制剂互换使用，但他所在的中心一般首先选用 ACE 抑制剂。Griffin 表示：“我们通常倾向于用 ACE 抑制剂作为我们的首选，但是如果患者对 ACE 抑制剂过敏或有不良反应，那么通常可以用 ARB 来替代。例如，患者可能发生 ACE 抑制剂相关的干咳，在这种情况下，ARB 会是合适的选择。此外，如果患者先前对两种药物的耐受性都良好，那么我们会采用已经过尝试和测试的药物。”

此外，目前市面上已有 ACE 抑制剂的廉价仿制药，而虽然部分 ARB 类药物已经过了专利保护期，但并不是所有药物都有仿制药销售。Griffin 表示，某一种 ARB 是否有仿制药是临床决策中需要考虑的一环。

美国威斯康星大学医学院（威斯康星州麦迪逊）的 James Stein, MD 表示，他们普遍认为 ARB 类药物和 ACE 抑制剂在治疗高血压时可以互换使用。Stein 告诉 TCTMD，这两类药物“同样安全和有效，而 [ARB 类] 的耐受性稍微更好。”从研究的观点来看，目前的分析“表明通过与不同的对照组来间接比较活性药物的效果存在较大的不妥。”

来源：
Bangalore S, Fakheri R, Toklu B, et al.Angiotensin-converting enzyme inhibitor or angiotensin receptor blockers in patients without heart failure:Insights from 254,301 patients from randomized trials.Mayo Clin Proc.2016;91:51-60.

披露：

• Bangalore 自述获得雅培、勃林格殷格翰，第一三共制药、默克公司、Gilead 公司和辉瑞公司的酬金。
• Griffin 和 Stein 均自述与本研究无利益冲突。

相关报道：

• FDA Approves Heart Failure Drug That Comes With Survival Benefit
• Patients Less Likely to Take Secondary Prevention Medications After CABG Than PCI
• UMPRIRE: Multidrug Polypill Improves Adherence, BP, Cholesterol