超声辅助溶栓术未能促进急性髂股DVT患者的血栓回落

根据2015年1月的《循环：心血管介入》（Circulation: Cardiovascular Interventions) 上刊登的一项随机试验，在患有急性髂股深静脉血栓形成 (DVT) 的患者中，增加血管内超声能量并未能改善导管溶栓术治疗的疗效。尽管有这些发现，但是该手术是安全的。

“由于[超声辅助导管溶栓术]导管系统的费用高于传统……多侧孔导管，对于在急性髂股DVT治疗中增加血管内超声的作用，尤其是成本效益，我们的数据提出了质疑。”伯尔尼大学（瑞士伯尔尼）医学博士Nils Kucher和同事们总结说。

单中心BERNUTIFUL试验包含48名患者（平均年龄50岁；女性占52%），他们患有急性髂股DVT，症状持续时间少于2周。所有患者均接受了EkoSonic MACH 4 Endovascular System导管 (EKOS Corporation) 治疗，这些导管包含控制单元、给药导管和超声换能器（仅在超声辅助组内打开）。溶栓方案是在15个小时的连续输注中，给药20 mg的重组体组织内纤溶酶原激活剂 (tPA)。

在初次就诊时，患者被给予静脉推注普通肝素80 U/kg体重，除非他们在研究登记之前，已经接受了普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠或口服抗凝血剂的治疗。在导管溶栓术过程中，通过静脉软管输注普通肝素，每6小时调整一次，确保与治疗肝素水平对应的激活部分促凝血酶原激酶时间。

从导管系统平均治疗区长度（41对比44 cm；P = .25）或每治疗区平均tPA剂量（0.56对比0.47 mg/cm; P = .26）看，超声辅助和传统组之间没有差别。

在溶栓术后，两个组的患者的血栓负担均相对于基线时显著下降，但是这两个组之间没有差别。采用超声辅助时，按照从标准化静脉造影照片获得的长度调整血栓评分（主要终点），从基线到15个小时的血栓负荷下降百分比为55%，而采用传统方法时为54% (P = .91)。

症状持续时间和每治疗区tPA剂量并不与血栓负荷下降程度有联系。

虽然超声辅助组内接受附加导管血栓去除治疗的患者的百分比在数值上低于传统组，但是这种差别不具有统计明显性（29%对比46%；P = .37）。此外，各治疗组的其他结果，包括附加血管成形术及支架植入需求、治疗相关并发症、出血和住院时间长短，都很相似。

在3个月随访时，超声辅助组和传统组的主要静脉通畅率分别为100%和96% (P = .33)。血栓后综合征的严重性和疾病特有生活质量也相当。

没有疗效的原因尚不清楚

当前的治疗建议对选定的髂股DVT患者采取经皮导管方法，作为一线治疗。且导管溶栓术实际降低了血栓后综合征。

存在某种证据，支持血管内超声可改善该方法疗效的看法。“体外研究表明，超声可引起非交联纤维蛋白纤维的可逆解裂，并且超声压力波可促进溶栓药物借助声冲流刺破血栓。”Kucher医生和同事们写道。他们还指出，超声辅助的实用性依然备受争议。

根据当前的发现，他们得出结论，“高频率 (2.2 MHz) 的体外效应、低功率 (0.5 W) 超声——即纤维蛋白分离和声冲流——无法转移给急性髂股DVT患者。”他们说，原因不明。

“在急性VCT患者中，血栓凝龄变化很大，并且可能与体外或体内试验中的产生的血栓形成不可比。尽管2.2 MHz的超声频率肯定适合刺破血栓，但是 0.5瓦每超声元素的低功率可能不足以获得巨大的血栓回落效果。”他们解释说。

“需要进一步的研究来表明，超声能量的增加是否会加强溶栓效果，而不引起有害作用，包括气穴现象引起的血管和周围组织损坏，”他们还说，“也不清楚增加超声能量究竟是否可行，因为在提供低功率能量的情况下，各个超声元素的寿命终止常常在24小时之外产生。”

作者们指出，不能将这些发现外推到其他血管床，包括肺或周围动脉。

Engelberger RP, Spirk D, Willenberg T, et al. Ultrasound-assisted versus conventional catheter-directed thrombolysis for acute iliofemoral deep vein thrombosis. Circ Cardiovasc Interv. 2015;Epub ahead of print.

披露：

• 这项研究得到了瑞士全国科学基金和瑞士心脏基金的支持。
• Kucher医生反映，他是Bayer和EKOS Corporation的顾问，接收Bayer、Boehringer Ingelheim、Bristol-Myers Squibb、Pfizer和Sanofi-Aventis的酬劳。

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