超越想象：视频可能帮助心衰患者作出结束生命的决定
发表在《循环》在线版的一项研究显示，观看以视频为基础的决策支持工具来了解生命最终阶段的护理选项的晚期心衰患者更有可能在生命的最后选择舒适护理，而较少选择更激进的护理。
“影片可以帮助患者来想象不可想象的事情，”第一作者 Areej El-Jawahri, MD（马萨诸塞州总医院，马萨诸塞州波士顿）告诉 TCTMD。“现实生活中晚期疾病和医疗干预和电视上描绘的完全不同。该工具让患者和医疗机构都能够保证患者根据自身条件在合适的时机获得正确的护理。”
寿命晚期护理未被充分利用
尽管心脏疾病是全球的头号死因，但医学界在生命晚期方面的讨论却很不完善，El-Jawahri 说。“据报道，晚期心衰患者对寿命晚期规划的利用率较低，包括善终护理等。”
这可能是由于部分患者对心衰预后存在不确定性，以及这些患者的治疗手段进步所致。
El-Jawahri 等人的随机对照试验目的是测试用短视频来解释生命延长护理、有限医疗护理和舒适护理的效果。该研究纳入了 246 例有心衰并且未来 2 年内死亡可能性超过 50% 的 64 岁以上老年患者。有一半的患者被随机分配到视频辅助干预组，在这里他们会听取了不同层次护理的描述，在研究助理在场的情况下在 iPad 上观看 6 分钟的视频，获得晚期护理规划清单，并接受研究助理的鼓励与他们的医生讨论任何问题。而对照组患者只听取了三种护理目标的描述。
患者知情程度更高
视频干预组的患者有超过一半选择了舒适护理作为他们的首选路径，显著多于对照组（51% 比 30%）。相反，对照组有更多的患者选择延长生命的护理（41% 比 22%）。视频干预组患者患者选择有限医疗护理的比例比另一组略高，但差异有显著意义（25% 比 22%；P 均 < 0.001）。
具体来说，尽管基线的比例类似，但看过视频的患者放弃 CPR（68% 比 35%）和插管（76% 比 48%；P 均 < 0.001）的比例均高于仅听了口头描述的患者。
最后，观看了晚期护理计划的患者在护理选项相关知识得分方面也高于对照组（0-6 量表，4.1 比 3.0；P < 0.001）。在 1 个月和 3 个月的随访中，观看视频的患者比仅听了口头描述的患者更可能和医疗服务提供者就护理目标进行讨论。
正确的护理，正确的时间
据 Eric D. Adler, MD（加州大学圣地亚哥医学分校）称，最有意思的一个发现是患者对较保守护理的兴趣比医生预计的更高。
“一个令人惊讶的发现是，有更多的人希望获得舒适护理，”Adler 告诉 TCTMD。“我认为这比大多数心脏病专家所预计的水平还高。”
这是很多治疗晚期心衰患者的医生往往没有留意到的，他补充说。寿命晚期的交流需要大量的时间和精力，而对于一个繁忙的诊所来说，医生又不拿加班费。
“癌症更像坐过山车，而心衰更多的是一种缓慢下降，”Adler 说。“如果没有前期讨论，作为医生，你可能会在患者昏迷后从床边离开，试图收集家属意见，尽量做到为患者作出最佳治疗决定。”
据 Adler 称，视频干预是两全其美的措施，因为它不会占用医疗系统的大量时间，因为视频通常只需要几分钟的时间，但同时，它也有助于找出患者对最终的生活护理的偏好。
事实上，El-Jawahri 说，这项研究最引人注目的发现是该工具有助于补充和患者和医生关于生命结束前的护理的重要谈话。“当我们在研究后 1 个月与患者接触时，其中 40% 的人能与医生谈及该问题，而口头对照组仅为 6%，”El-Jawahri 说。
这样的援助不仅仅可以针对心血管疾病，她补充说。
“这些谈话应该和终末期肾脏疾病、晚期癌症和其他患者进行，”El-Jawahri 说。“我们希望视频决策支持工具将为患者提供一个途径，让他们和他们的医生还有医疗保健系统妥善交流，以确保患者能够获得正确的护理。”
来源：
- El-Jawahri A, Paasche-Orlow MK, Matlock D, et al.Randomized, controlled trial of an advance care planning video decision support tool for patients with advanced heart failure.Circulation.2016;Epub ahead of print.
披露：
- 本研究获得国家心肺血液研究所的资金支持。
- El-Jawahri 和 Adler 自述与本研究无相关利益冲突。
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