CLEAN-TAVI:TAVR 脑栓塞预防结果公布

两年前在 TCT 2014 上发表的现实 TAVR 后脑血栓预防设备减少缺血性病变的研究现发表于《美国医学协会杂志》。

主要作者 Axel Linke, MD（德国莱比锡大学）告诉 TCTMD，虽然 CLEAN-TAVI 文章不包含新的数据，但仍包括扩大统计分析，让人更全面了解 Claret Montage 双重过滤系统 (Claret Medical) 对 TAVR 患者的影响。

CLEAN-TAVI 的结果发表于 2016 年 8 月 9 日，显示扩散加权磁共振 (MR) 成像的 100 名 TAVR 患者在使用过滤系统后 2 和 7 天过滤系统预防的部位以及大脑的整个区域的病灶数量都有减少。TCTMD 在其 TCT 会议上报告在使用这些类型的设备是否值得以及有成本效益方面仍有争议。

Linke 表示：“学界大概分为两派，认为血栓预防有效和认为它不必要的。在主要的研究中，至少对一些人来说，脑卒中发生率正在下降，因此一些医生认为没有必要对栓塞进行预防。另一方面，当患者在介入和导管手术前后接受神经学家检查时，神经事件率相比注册表研究或试验中要高得多。

因此，似乎在日常临床常规中，我们不承认患者可能有的所有的神经功能缺损。”

Linke 怀疑“缺乏证据”证明血栓预防装置有更好的结果是驳回其效用的元宁。即使在研究中，采用过滤器和对照组的临床中风发生率（10% 比 11%）也没有什么区别，虽然研究效力不足以显示这一点。

此外，Linke 说，这也是傲慢的问题。“如果我们作为医生必须承认，我们每次 TAVR 时都对大脑造成了损伤，那我相信人们会不愿意接受这个手术。我认为这是问题的一部分，”他评论道。“如果对大脑有伤害，就很难说服患者接受手术。所以我想这就是为什么人们都不愿意沟通真正引起脑梗塞的原因。”

特别是当 TAVR 适应症扩大到年轻患者时，“神经损伤作为 TAVR 的结果可能会影响患者长期结局，也可能影响社会的成本，”Linke 补充。“这就是为什么我们认为研究很重要的原因。”

“引人注目的令人鼓舞的开端”

在相关的评论中，Steven Messé, MD（宾夕法尼亚大学，费城）和 Michael Mack, MD（贝勒普莱诺心脏医院）指出 CLEAN-TAVI 结果和研究了 83 例患者另一装置的 DEFLECT III 研究“基本一致”。“总起来看，这些初步的研究结果表明，栓塞保护和偏转装置似乎代表一个有前途的辅助提高 TAVI 的安全，”他们写道。

无论这些设备的使用“转换为临床结果有意义的改善将需要更多的研究，但研究结果代表了一个引人注目的和令人鼓舞的开端，”Messé 和 Mack 说。

调查结果还放大了所谓无声中风和其长期临床效果的关注。“当在普通人群中鉴定临床无声脑梗塞已与进行性痴呆，未来中风和死亡率增加有关，”他们解释。“不过，目前还不清楚那些心血管介入期间发生临床无症状脑梗塞是否也有类似的长期的神经不良后果。”

评论还指出，血栓保护“可能不是对每个类型的程序都可行”，并建议采取其他策略，包括预防性药物、预处理和选择性脑冷却作进一步的研究。

无论怎样，“在高风险的心血管手术会减少患者的焦虑、改善患者预后成功地保护大脑，并有可能扩大符合这些重要的心血管干预好处的患者，”他们总结称。

进入常规还为时过早

对 TCTMD 评论该研究时，John Webb, MD（圣保禄医院，温哥华，加拿大）有些谨慎。“我认为它仍然为时过早，”他说，理由是降低脑卒中发生率和降低成本的证据不足。“使用这些设备通常会是一个非常昂贵的命题，所以我认为我们将不得不等待一些更多的研究。”

目前，Webb 说，临床医生需要更专注于可能的风险因素，如年龄、钙化以及房颤，无论是经导管还是手术。特别是房颤，他认为应考虑“更积极的围手术期抗凝治疗”。此外，随着新设备的设计更容易重新定位，术者应该意识到涉及该因素的风险，他告诫说。

在年轻的患者人群中，“中风的风险虽然较小，但影响可能更大，”Webb 承认。栓子保护可能在这方面更有帮助，但“我们知道在手术时不会发生中风，只有术后才会。所以，该装置减少中风风险的窗口是相当小的。”

目前 Claret Sentinel 系统的 SENTINEL研究应该能更加清楚地阐明这个话题，因为它几乎比 CLEAN-TAVI 招收四倍更多的患者，Webb 说。除此之外，“我们需要一些证据表明，减少 MR 病变的频率和数量都有显著的临床影响。即使是这样，我认为仍需要有一个成本效益分析，”他总结道。“这是一个低频率事件，如中风或属于未知临床影响的诸如 MR 病变等问题。”

来源：

• Haussig S, Mangner N, Dwyer MG, et al.Effect of a cerebral protection device on brain lesions following transcatheter aortic valve implantation in patients with severe aortic stenosis: the CLEAN-TAVI randomized clinical trial.JAMA.2016;316:592-601.
• Messé SR, Mack MJ.Improving outcomes from transcatheter aortic valve implantation: protecting the brain from the heart.JAMA.2016;316:587-588.

披露：

• Linke 自述收到美敦力、圣犹达医疗、枣红医疗、波士顿科学公司、爱德华生命科学、Symetis 和 Bard 的酬金或作为其发言人并拥有枣红医疗的股票期权。
• Webb 自述与本研究无相关利益冲突。
• Messé 自述担任葛兰素史克公司开发用于高风险的主动脉腔内修复神经保护药物的顾问并获得报酬；获得葛兰素史克公司给予对高风险的主动脉腔内修复神经保护药物治疗的多中心试验的研究支持；获得卫生研究院 (NIH) 全国学院次级研究人员赞助 CT 外科网赞助，这是目前招募患者在手术主动脉瓣置换术血栓保护装置的研究；并获得美国国立卫生研究院赞助的次级研究人员、研究神经和认知结果的手术主动脉瓣膜置换术支持。
• Mack 自述获得 Partner 3 研究评估手术比较经皮主动脉瓣置换术中低危患者的经费支持，并获得美国国立卫生研究院资助的 CT 外科网地方资助，目前在招募患者研究外科主动脉瓣置换栓塞保护装置。

相关报道：

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