COGENT 新分析支持对低剂量阿司匹林患者使用 PPI

根据 COGENT 试验的事后分析，质子泵抑制剂 (PPI) 奥美拉唑可预防双联抗血小板治疗 (DAPT) 引起的胃肠道事件，无论患者服用阿司匹林的剂量高低。

没有参与研究的杜克临床研究所（北卡罗来纳州达勒姆）的 Matthew W. Sherwood, MD 表示，临床医生应当认真对待本次研究结果。对于需要 DAPT 并有出血风险的患者，“需要切实要求他们接受 PPI 治疗以降低其风险。”他对 TCTMD 评论称：“而且我认为这篇文章 [给出了] 良好证据表明它实际上可以有效降低各类阿司匹林剂量患者的胃肠道出血有效。”

本次结果于今日发表于《美国心脏病学会杂志》在线版。

在本次分析中，布莱根妇女医院（马萨诸塞州波士顿市）的 Muthia Vaduganathan，MD 领导研究人员调查了 COGENT 中服用低剂量 (≤ 100 mg; n = 2,480) 或高剂量 (> 100 mg; n = 1,272) 阿司匹林的患者结局。

他们发现，高低剂量阿司匹林组的 180 天上消化道事件风险（已知或未知来源的显性上消化道出血、推定来源于消化道的出血伴临床血细胞比容显著减少、有症状的胃十二指肠溃疡、持续性消化道疼痛且内窥镜证实胃糜烂、梗阻或穿孔）和 MACE（心血管死亡、非致死性心肌梗塞、冠状动脉血运重建或缺血性卒中）类似。

随机分组为奥美拉唑 20 毫克组与安慰剂相比消化道事件显著减少，高低剂量阿司匹林组患者结果均成立，两组间无任何差异。PPI 对两组 MACE 均无显著影响。

COGENT 分析：180 天时 Kaplan-Meier 估计结局

Vaduganathan 及其同事提出：“PPI 对阿司匹林各级两组的影响一致可能与其强大的胃酸抑制作用有关。”

低剂量阿司匹林更佳

Sherwood 表示，目前的指南建议使用低剂量阿司匹林，因为它“似乎的确足以预防心血管事件，并且胃肠道出血风险较小，尽管在本研究里并没有看到这一点。”因此，他确认 COGENT 分析提供了相关的临床消息。

的确，正如该研究的作者所说：“尽管最近有使用低剂量阿司匹林治疗的趋势，但美国急性心肌梗死后出院的真实患者中仍有超过 60% 真实世界使用高剂量阿司匹林，而且指导委员会也继续支持在高风险人群中采用高剂量。”

Sherwood 表示，目前的分析也让人们想起了奥美拉唑和氯吡格雷之间的潜在不良相互作用的“争议”。

观察性研究曾提示奥美拉唑可能抑制氯吡格雷的抗血小板作用，导致美国食品和药物管理局在 2009 年 5 月给氯吡格雷的标签加上了一个“黑框”警告，不建议使用该药物组合。该年晚些时候，COGENT 尽管由于失去资金支持而提前终止，但仍部分平息了这些担忧。当时研究人员在 2009 年 TCT 上报告了研究结果，显示奥美拉唑间治疗的患者心血管事件并没有增加，而事实上还获得了胃肠道出血的预防效果。完整的调查结果后来发表在《新英格兰医学杂志》。

目前还不清楚是否对奥美拉唑的关注已经导致实践发生了变化。事实上，Sherwood 表示，根据 COGENT 的数据，FDA 的警告“可能还为时过早。”不过有些临床医生已经选择用其他 PPI 代替奥美拉唑或开处 H2 受体阻滞剂。

目前，“医生似乎还没有充分利用 PPI 来预防胃肠道事件。”研究作者补充说，“预防性 PPI 疗法是建立在数据和专家建议基础上的帮助适当患者预防胃肠道事件的合乎成本效益的方法，即使是采用低剂量阿司匹林的患者也可采用。”

• Vaduganathan M, Bhatt DL, Cryer BL, et al.Proton-pump inhibitors reduce gastrointestinal events regardless of aspirin dose in patients requiring dual antiplatelet therapy.J Am Coll Cardiol.2016;Epub ahead of print.

披露：

• COGENT 试验获得 Cogentus Pharmaceuticals 资助。本次事后分析为独立开展，获得了哈佛临床研究所的独立团队提供的生物统计支持。
• Bhatt 自述供职于 Cardax、Elsevier Practice Update Cardiology、Medscape Cardiology 和 Regado Biosciences 的顾问委员会；供职于 Boston VA 研究所、心血管患者护理学会的董事会；担任 AHA 质量监督委员会主席；供职于杜克临床研究所、哈佛临床研究所、梅约诊所以及人口健康研究院的数据监测委员会；担任 Biotronik、Boston Scientific 和 St. Jude Medical 的机构共同研究者；还担任美国心脏病学院 (ACC) 的托管人。他还自述获得 ACC（担任高级副主编，《临床试验及新闻》，ACC.org）、Belvoir Publications（担任主编，《哈佛心脏通讯》）、杜克临床研究所（供职于临床试验指导委员会）、哈佛临床研究所（供职于临床试验指导委员会）、HMP 通信（担任主编，《介入心脏病学杂志》）、《美国心脏病学会杂志》（担任客座编辑、副主编）、人口健康研究所（供职于临床试验指导委员会）、Slack Publications（担任首席医学编辑，《今日心脏病学——介入》）、心血管患者护理学会（担任秘书/财务）以及 WebMD（供职于 CME 指导委员会）的报酬；获得 Amarin、AstraZeneca、Bristol-Myers Squibb、Eisai、Ethicon、Forest Laboratories、Ischemix、Medtronic、Pfizer、Roche、Sanofi Aventis 和 The Medicines Company 提供的科研经费；还从 Elsevier （担任编辑，《心血管介入：A Companion to Braunwald’s Heart Disease》）获得许可费。另外他还自述参与 FlowCo、PLx Pharma 和 Takeda 的无资助研究。
• Vaduganathan 自述与本研究无相关利益冲突。
• Sherwood 自述获得勃林格殷格翰公司的咨询费和阿斯利康的教育补助金。

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