DCB治疗膝下病变又传出令人失望的消息

根据一项在2015年10月这期《JACC：心血管介入》上发表的首次人类研究，IN.PACT关键试验未能显示药物涂层球囊（DCB）在膝下血管重建术中相对于标准球囊血管成形术的优势一年后，不同DCB的新数据同样乏善可陈。

去年10月发表在《美国心脏病学会会刊》上的IN.PACT DEEP发现，在被随机分配接受IN.PACT Amphirion紫杉醇洗脱DCB（美国加州Santa Rosa，Medtronic）或标准无涂层球囊的患者中，临床性TLR、晚期管腔丢失、再狭窄和再闭塞发生率相似。这些结果导致DCB的赞助商将其退出了市场。

在这项新的BIOLUX P-II研究中，Universitäts-Herzzentrum Freiburg-Bad Krozingen（德国Bad Krozingen）的医学博士带领研究人员，将患有再狭窄性膝下病变的72名患者（79%为男性，72.2%为卢瑟福5类）随机分配，以接受有紫杉醇涂层的Passeo-18 Lux DCB（n = 36；瑞士Buelach；Biotronik AG）或无涂层经皮腔内血管成形术（PTA）球囊导管（n = 36）。

这两组的基线特征相似，但有一处例外，即DCB治疗患者的无钙化病变更少（55.9%对比81.6%；P =0.018），有中度至重度钙化及以上的病变更多（26.5%对比 7.9%；P =0.056）。

没有真正的差异

这两个球囊组的30天主要不良事件（主要安全终点；复合全因死亡，靶下肢重度截肢，靶病变血栓形成和TVR）无差异。在1年时，这些发现依然相似。靶病变原发性通畅率（主要表现终点）也相当，这两组均在6个月和1年时发生很高的通畅率损失（表1）。

表1.主要安全、表现终点

1年时，两个组经历下肢截肢的患者均为大约四分之一。DCB与PTA的重度截肢率均很低且相似（3.3%对比5.6%；P =0.631）；发生这种情况的所有患者均在基线时属于卢瑟福5类，患有糖尿病，且就诊时参考血管直径≤2.5毫米。

Zeller医生和同事指出，仍然有许多“悬而未决的问题”。需要开展更多的研究，回答关于如何将药物输送到膝下病变和血管成形术在这一血管部位的作用问题，以及确定额外成像方式会如何改善临床疗效和帮助实现患者与最佳疗法的配合。

围绕着通畅率的忙乱

“遗憾的是，对于紫杉醇DEB，本研究和其他研究都不满足

在血管造影和硬性临床终点方面相对于单独PTA具有优势的条件，并支持在采用普通旧式球囊血管成形术的情况下，再狭窄率高但下肢挽救率也高的假设。”Kaiser Permanente Colorado（美国科罗拉多州丹佛）的医学博士、理学硕士Thomas T. Tsai在为该研究配发的一篇评论中说。

在接受TCTMD电话采访时，圣约翰医院草原心脏研究所（美国伊利诺斯州斯普林菲尔德）的医学博士、IN.PACT DEEP高级研究员Krishna J. Rocha-Singh表示同意。他说，有理由开展更多的临床前的工作，以更好地了解膝下血管区域，但如果目前正在登记中的BTK试验得到的结果也是负面的，“则人们会想不通到底是怎么回事。”

他说，BTK的失败给肾脏去神经支配领域（其中，较小的单中心研究的结果在大型、随机研究中不可复制）发生的事情划了一条平行线；在危重下肢缺血患者中，这种失败最有可能意味着“我们要停止……并开始寻找除了通畅以外的其他伤口愈合的方式和方法”。

“大多数这些病人只是想保住他们的腿，他们希望伤口愈合。”Rocha-Singh医生说，“也许到了最后，现在还是必须将旧式球囊定义为标准疗法，结合良好伤口疗法使用。”

他还建议，今后可以专注于辅助治疗，例如DCB和生物制剂的使用。他说，对血管进行预治疗可能是消除紫杉醇障碍和促进通畅的一个答案。

哥伦比亚大学医学中心（美国纽约）的医学博士William A. Gray指出，虽然从实用的角度来看，伤口愈合至关重要，实际上对于其伤口不愈合或重新成形的许多患者，通畅是非常重要的。因此，他在接受TCTMD电话采访时断言，它仍然是一个相关的端点。

尽管BIOLUX P-II没有相对于DCB的优势，它是有价值的，“因为没有安全信号。”Gray医生说。但他也认为，其结果，再加上IN.PACT DEEP的结果，现在对欧洲的单中心研究提出了质疑。这些研究表明，现已停用的IN.PACT Amphirion比无涂层球囊有更大的功效。

“这正是为什么我们要做随机被判定的多中心临床试验的原因。”他说。Gray医生预测，改善通畅在一些患者中将在硬性临床结果方面产生回报，“但在一种你不知道选择哪些患者的试验格式中，[DCB对通畅]产生的任何益处都可能被收效较少的患者消除。”

来源：
1.Zeller T, Beschorner U, Pilger E, et al.Paclitaxel-coated balloon in infrapopliteal arteries.J Am Coll Cardiol Intv.2015;8:1614-1622.
2.Tsai TT.Missing the forest for the trees?Drug-eluting balloon treatment for infrapopliteal disease [editorial].J Am Coll Cardiol Intv.2015;8:1623-1625.

信息披露：

• 该研究由Biotronik AG赞助。
• Zeller医生反映，他与多家制药和医疗器械公司存在合作关系。
• Tsai医生和Gray医生反映，无相关利益冲突。
• Rocha-Singh医生反映，他担任Medtronic顾问。

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