得到的FDA专家组支持率低，Watchman可能为时不多了
自2009年以来，循环系统器械专家组已经开会两次，对Watchman（美国马萨诸塞州内蒂克；Boston Scientific）进行上市前的批准提交进行评审和表决。 最近一次会议于2013年12月举行，因为专家组相信，器械安全性和效力有合理的保证，潜在益处超过可能存在的风险，得出的结果是13票赞成批准，仅1票反对 。尽管得到了有力支持，FDA仍要求该专家组再次开会，以评估PREVAIL和PROTECT AF的更新后的数据集。
但是，尽管威斯康辛州大学医学和公共卫生学院（美国威斯康星州麦迪逊）的医学博士Richard Page带领的专家顾问小组一致表决该器械是安全的 (12-0)，但是该小组成员对于疗效的观点却出现6-6的分歧。Page医生投否决票，打破平局。接下来另人惊奇之处在于，当专家组考虑风险与益处对比问题时，赞成与反对比为6-5，其中1票弃权。
专家组成员、皮埃蒙特心脏研究所（美国美国佐治亚州亚特兰大）的医学博士David E. Kandzari在接受电话采访中告诉TCTMD，这是他参加过的最困难的顾问会议。
“我在表决时关于决定的思想斗争程度不低于早上8:00会议开始时我的思想斗争程度，”他说， “我自己和许多其他专家组成员不相信提议的适应症，但是同时我们觉得，有合理的风险-益处比率保证来向美国患者提供该器械。但是，如果FDA采纳该专家组的建议，则下一个挑战将是，如何对该标签准确措辞——以及应当对哪些患者使用 [Watchman]。”
缺血性卒中/发生率令人困惑
Boston Scientific拟用的标签适应症说，该器械适用于“防止左心耳血栓栓塞”，且“可以考虑用于非瓣膜房颤患者，根据CHADS2或CHA2DS2-VASc评分，应建议对这些患者采取华法林疗法，以降低卒中和全身栓塞风险。”
最后，Kandzari医生说，鉴于Watchman是用于降低缺血性卒中的，因此PREVAIL器械组出现的缺血性卒中的数量过多令专家组感到困惑。
他说：“这个困局的中心转移到了器械上，而器械实际表明，其作用与目标用途一致。”他还说，人们的期望是，来自PREVAIL的更新数据会与“我们在[2013年]评审一部分数据时见到的结果一致。”但是事实并非如此。
该PREVAIL多中心试验将符合接受华法林条件的非瓣膜性房颤受试患者随机分配，以接受Watchman植入加短期（45天）华法林疗法或单独华法林。 当顾问专家组于2013年开会时，有6例缺血性卒中（5例在Watchman组内，1例在对照组内）。
而到2014年1月，又有6例缺血性卒中发生，全都发生在Watchman组内，因此该组共有11例，而对照组仅有1例。 此外，在2014年1月至6月，Watchman组内增加了2例缺血性卒中，总数达到13。
Kandzari医生这样描述专家组的感觉，“我们离Watchman器械的期望益处更远了。”
拖累Watchman试验和顾问专家组的是复杂模型和贝叶斯试验设计的使用。 即便专家组内有位统计学家为他们做解释，Kandzari医生还是说，“这样的情况会让我们反思，他们是如何为这些试验做分析的，[因为]当结果是离散的时，贝叶斯会大大增加解释难度。”
二线治疗建议
Kandzari医生说，底线是，尽管专家组的大多数人都相信该器械很重要，且确实在临床实践中发挥作用，但是拟用的标签不能像现在这么写。
他报告说，专家组内的很多人提出，应当将Watchman作为二线疗法，而不是华法林的取代品。另外一条建议——FDA解释起来会很困难——是，临床选择应当发挥作用，并彻底向患者披露风险与益处。
他总结说，尚不清楚FDA是否会认为专家组的投票分歧是不利的，但是随着该机构的决定，可能会对其使用方式和使用对象设置许多条件。他还说，CMS和第三方支付者的最终报销范围决定可能会高度限制Watchman的使用范围。
来源：
US Food and Drug Administration. Boston Scientific WATCHMAN left atrial appendage closure therapy [executive summary]. http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/MedicalDevices/MedicalDevicesAdvisoryCommittee/CirculatorySystemDevicesPanel/UCM417199.pdf. Published October 7, 2014. Accessed October 9, 2014.
披露：
- Kandzari医生反映，他接收Abbott Vascular、Biotronik、Boston Scientific和Medtronic的研究/捐赠支持，并担任Boston Scientific和Medtronic的顾问。
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L.A. McKeown is a Senior Medical Journalist for TCTMD, the Section Editor of CV Team Forum, and Senior Medical…
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