登记研究探讨纤溶对于转诊时间较长的 STEMI 患者的作用

2014 年 12 月 8 日先行发表于《美国医学会杂志—内科学》在线版的一项登记研究表明，在 STEMI 患者从社区医院转诊至直接 PCI 中心的车程超过 30 分钟的情况下，仅有半数患者的入院到球囊扩张 (D2B) 时间短于 120 分钟。此外，预期转诊时间为 30 分钟到 120 分钟且符合纤溶条件的患者中，纤溶与出血增加相关，且纤溶组死亡率并不低于 PCI 组。

 

作者称：“在美国，运用纤溶和 [直接 PCI] 实现指南建议的再灌注靶点的效果并不理想。”“对于不太可能及时进行 [直接 PCI] 治疗的患者，若及时再灌注的潜在益处大于出血风险，则可对其实施转诊前纤溶，然后再及早转诊进行血管造影，这样可能是实现再灌注的手段。”

 

杜克大学医学中心（北卡罗来纳州达勒姆市）的 Amit N. Vora, MD, MPH 和同事从急性冠状动脉治疗和干预结果网络登记-依从指南数据库中确定 2008 年 7 月至 2012 年 3 月期间从 1,771 所转诊中心转至 366 所 STEMI 收治中心有 22,481 名 STEMI 患者符合接受直接 PCI 或纤溶的条件。

 

漫长的转诊时间拖了最佳护理的后腿

 

总共有 29.5% 的患者接受了纤溶，其余患者直接转诊接受直接 PCI。转院车程时间中位数为 57 分钟，而转院距离中位数为 48 英里（77 公里）。接受了转诊前纤溶的患者的车程时间和距离均长于接受了直接 PCI 的患者。

 

直接转诊的 STEMI 患者中约半数 (51.3%) 的 D2B 时间符合指南建议标准，即 120 分钟，但随着预计车程时间的延长，达到这一标准的患者随之减少，接受纤溶的患者也有所增多。例如，当预计车程时间超过 60 分钟时，仅 29.6％ 的患者在 120 分钟内接受了直接 PCI，52.7% 的患者接受了纤溶。

 

另一批共 15,437 名符合纤溶条件的患者转诊至距其 30 分钟到 120 分钟车程的医疗中心，其中三分之一接受了转诊前纤溶，其余三分之二直接转诊接受直接 PCI。直接 PCI 组中，仅 43.7％ 的患者 D2B 时间短于 120 分钟。

 

在转诊至距其 30 分钟到 120 分钟车程的医疗中心的患者中，接受纤溶的患者和接受直接 PCI 的患者院内死亡率无差异（校正 OR 1.13; 95％ CI 0.94-1.36）。不过，纤溶组的院内大出血风险更高（校正 OR 1.17; 95％ CI 1.02-1.33），特别是需要接受补救性 PCI 的患者（校正 OR 1.44; 95％ CI 1.22-1.70）。两组患者的颅内出血事件均罕见。

 

总体而言，接受纤溶治疗的患者与接受直接 PCI 的患者相比略为年轻，且糖尿病和既往卒中率也较低。纤溶组的预测院内死亡风险也略低，基线时心源性休克发作可能性也略低。

 

此外，纤溶组患者的入院到溶栓开始的中位时间为 34 分钟，其中仅 43.8％ 的患者在 30 分钟的时间窗内接受了再灌注。最常用的药剂为替奈普酶，其次是瑞替普酶，95.8% 的患者采用了全剂量。从纤溶治疗到离开转诊中心的中位时间为 46 分钟，转诊后 97.1％ 的患者接受了心脏导管术。接受了纤溶治疗的患者中 41.5％ 在中位时间 148 分钟时接受了补救性 PCI。

 

犹豫不决和不愿实施手术可能妨碍纤溶进行

 

尽管近年来 D2B 时间有所下降，但 Dr. Vora 和同事对此表示：“在美国再灌注手术仍存在改进余地，因为我们的研究表明运用纤溶和 [直接 PCI] 实现指南建议的治疗靶点的效果都不理想。”

 

虽然他们的数据未能揭示符合纤溶条件而未能接受转诊前治疗的患者中存在“治疗差异”的原因，但他们称：“该原因可能包括决定再灌注策略时犹豫不决、STEMI 转诊中心和接收中心之间的诊疗协调存在复杂性，以及不愿考虑实施纤溶等。”

 

作者坚持认为，治疗决策应更多考虑车程时间因素。他们指出，生命线计划的地理空间信息系统项目的下一阶段为“在全州范围内前瞻性地调配首选再灌注策略，以便根据转院距离和运送方案来最大程度地实现指南目标。”

 

尽管如此，他们仍强调，与纤溶相关的出血风险升高说明“纤溶只能作为一小部分不太可能及时接受 [直接 PCI] 治疗的患者的再灌注手段。”

 

多种因素影响决策

 

安特卫普大学医院（比利时埃德海姆）的 Marc J. Claeys, MD, PhD 在该文章的评论中列举了在无法满足指南推荐时间表的情况下选择最佳再灌注疗法的 4 项相关因素：

医疗系统的预计延迟

患者相关延迟

患者风险特点

患者出血风险

 

他表示：“显然，临床判断仍旧是选择最佳再灌注疗法的依据。”“但是，纤溶疗法应主要在我们预计药物溶栓效果优于 [直接 PCI] 时才对患者使用…目前需要进一步研究以便更好地明确该亚组人群的特征，而 Vora 等人组织的大规模研究等就在这方面起到了指导作用。”

 

延迟有多大影响？

 

威尔康乃尔医学院（纽约州纽约市）的 Sorin J. Brener, MD 在接受采访时对 TCTMD 表示，该研究缺少未转诊而接受纤溶的患者人数这一最重要信息。他说：“这样是完全违反指南建议的，但我们很难断然下结论。”

 

Dr. Brener 指出：“显然，不管延迟多久，人们都认为直接 PCI 效果要好得多。这项缺失信息可能包含某些重要意义，但不管怎么说，指南仍指出这些患者适宜接受纤溶。我们需要理清自己的思路，想清楚延迟对于直接 PCI 而言是否如我们所想的那么重要。”

 

他表示，如果事实上延迟的确非常重要，那么目前的实践就需要有所改变。但是如果情况相反，那么指南就应该作出修订。Dr. Brener 称，考虑到延迟所造成的影响依患者特点而有所不同，“无论哪种情况属实，我们都需要解决这个问题。”

 

---

来源：
1.Vora AN, Holmes DN, Rokos I, et al.Fibrinolysis use among patients requiring interhospital transfer for ST-segment elevation myocardial infarction care: a report from the US National Cardiovascular Data Registry.JAMA Intern Med.2014;Epub ahead of print.

 

2.Claeys MJ.Is primary percutaneous coronary intervention still the superior reperfusion strategy [editorial]?JAMA Intern Med.2014;Epub ahead of print.

披露：

• 该项研究受到美国心脏病学会基金会的国家心血管数据册和美国心脏协会的生命线计划支持。
• Dr.Vora, Claeys 和 Dr. Brener 自述与该研究无相关利益冲突。

相关报道：

• Primary PCI Reduces Symptoms vs. Fibrinolysis 5 Years after STEMI 
  
• STREAM: Pre-hospital Fibrinolysis Strategy as Safe as Primary PCI at 1 Year in STEMI
• Delayed Primary PCI Generally Superior to Early Fibrinolysis for STEMI