低流量、低跨瓣压差患者死亡率较高，接受 AVR 可能性较低

存在矛盾性的低流量、低梯度压差的严重症状的主动脉瓣狭窄 (AS) 患者的诊断和治疗是临床医生的难题，但一项新的 Meta 分析显示主动脉瓣置换术 (AVR) 能给这些患者带来生存益处。即便如此，这些患者转诊接受该治疗的比例仍比梯度压差更高的患者低近 70%。

该结果将发表于 2015 年 12 月 15 日的《美国心脏病学会会刊》上。

魁北克心肺研究所（加拿大魁北克）的 Philippe Pibarot, DVM, PhD 和同事研究了 2005 年到 2015 年间发表的 18 项比较低跨瓣压差的严重 AS 患者与高或中等跨瓣压差患者 AVR（手术或经导管）与保守治疗后的总体死亡率或结局的研究数据。

7,459 例患者全部 LVEF 正常。患者分类如下：

• 低跨瓣压差（< 40 mm Hg，主动脉瓣口面积 < 1.0 cm² 和/或主动脉瓣口面积指数 < 0.6 cm²/m²）
• 低流量、低跨瓣压差（每搏输出量指数 < 35 mL/m² 且压差 < 40 mm Hg，主动脉瓣口面积 < 1.0 cm² 和/或主动脉瓣口面积指数 < 0.6 cm²/m²）
• 正常流量、低跨瓣压差（每搏输出量指数 > 35 mL/m² 且压差 < 40 mm Hg，主动脉瓣口面积 < 1.0 cm² 和/或主动脉瓣口面积指数 < 0.6 cm²/m²）
• 高跨瓣压差 (≥ 40 mm Hg)
• 中等跨瓣压差（< 40 mm Hg，主动脉瓣口面积 > 1.0 cm² 和/或主动脉瓣口面积指数 > 0.6 cm²/m²）

所有研究均为回顾性、非随机、未配对设计，仅 PARTNER 试验的超声心动图亚组研究除外。

死亡率高，转诊率低

低流量、低跨瓣压差的 AS 患者总体死亡率高于中度 AS 患者、正常流量、低跨瓣压差 AS 患者以及高跨瓣压差 AS 患者。

总体死亡风险

针对治疗结局的研究中，低流量、低跨瓣压差的患者经 AVR 后死亡率比保守治疗降低 56%。正常流量、低跨瓣压差患者也出现类似的死亡率下降 (HR 0.48; 95% CI 0.28-0.83)。不过，高跨瓣压差患者的 AVR 总体益处最高 (HR 0.25; 95% CI 0.19-0.35)。

重要的一点是，这些研究还表明低流量、低跨瓣压差患者转诊接受 AVR 的可能性远低于高跨瓣压差 AS 患者 (OR 0.32; 95% CI 0.21-0.49)。

Pibarot 和同事称，低跨瓣压差“可能导致医生低估了狭窄严重程度，因此对这些存在矛盾性 [低流量、低跨瓣压差] 症状的 AS 患者的 AVR 使用率过低。这可能是该亚组人群死亡风险增高的原因。”

过分高估生存益处？

不过，这可能未必是充分的解释。在研究随后的评论中，休斯顿卫主动脉夹层动脉瘤心脏和血管中心（德克萨斯州休斯顿）的 William A. Zoghbi, MD 提出低流量、低跨瓣压差但 LVEF 正常的严重 AS 这一临床疾病“常有合并症，而这些合并症本身就会对预后有影响，这至少可能部分解释这部分患者结局更差的原因。”

虽然 Zoghbi 承认 AVR 与保守治疗相比能够给低流量和正常流量的低跨瓣压差患者带来更好的生存益处，但他也质疑该益处是否被过分高估，因为“研究人群并未匹配或者随机分组，导致药物治疗队列尽管 AS 严重程度相同，但合并症更多、总体风险更高。”

Zoghbi 表示，Meta 分析的结果与 ACC/AHA 指南相符，后者建议症状性低流量、低跨瓣压差患者采取 AVR 治疗为 IIa 类指征。

不过，分析中所含的研究入组的中度狭窄患者导致他“对患者选择产生了质疑：59% 的症状与 [严重] AS 患者类似活着更严重，而其中 35% 接受了 AVR。”Zoghbi 写道：“有症状患者的比例还有中度 AS 患者接受 AVR 的比例都高得不寻常，而且无法外推到广泛的 AS 人群中，因为我们已知中度 AS 患者的预后情况为中等。”此外，Zoghbi 还表示，比较中度 AS 患者中 AVR 与药物治疗的 2 项研究发现瓣膜置换并无优势。

Zobhbi 补充说，这些对于临床医生来说都是难题。因此，他写道：对于低跨瓣压差、LVEF 正常的严重 AS 患者，尤其是在低流量的患者中，确定 AS 的严重程度“极为重要”，并且“超声心动图检查人员需要确保流量定量结果及算得的瓣口面积数据与 AS 的低流量保持内部一致。

如果存在不一致且无法解释，则应传达给临床医生并建议行其他适当的测试来确定 AS 的严重成都，例如多巴酚丁胺超声心动图、心脏磁共振、计算机断层扫描或有创血液动力学等，。这是心脏团队妥善处理心脏瓣膜病的另一个重要方面。”

 

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来源：
1.Dayan V, Vignolo G, Magne J, et al.Outcome and impact of aortic valve replacement in patients with preserved LVEF and low-gradient aortic stenosis.J Am Coll Cardiol.2015;66:2594-2603.
2.Zoghbi WA.Low-gradient severe aortic stenosis with preserved ventricular function: trust but verify [editorial].J Am Coll Cardiol.2015;66:2604-2606.

披露：

• Dayan 和 Zoghbi 自述与本研究无相关利益冲突。

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