根据2014年11月的《JACC：心血管介入》刊登的一项小型随机试验的结果，对于选定的多支血管疾病患者，在PCI后施行微创搭桥术的血运重建策略是可行的。

“ [混合血运重建]将PCI对非LAD病变的低创性与微创性[左乳内动脉 (LIMA)] 搭桥对LAD的耐用性和长寿命相结合，对许多人而言，都是最佳手术选择。”一篇配发的评论提出。

POL-MIDES (HYBRID) 研究的这些发现最初在2013年10月的经导管心血管治疗科学研讨会上介绍。

西里西亚医科大学医学博士Mateusz Tajstra和同事们将应接受CABG和PCI的有一条阻塞LAD和至少一条其他主心外膜血管中有危急病变 (> 70%) 的200名患者随机分配，以接受传统手术血运重建 (n = 102) 或包括PCI后LAD微创直接冠状动脉搭桥的混合血运重建 (n = 98)。在所有病例中，LAD动脉均用LIMA搭桥。

两个组的人口统计、临床、血管造影和手术特征均很匹配。在每个组内，治疗了每个患者的大约4例临床上明显的病变。在混合和CABG组内，平均SYNTAX评分也相似（23.4和22.8；P = .48）。在混合组内，搭桥和PCI之间的平均时间为21小时；建议他们至少采取双重抗血小板治疗至少1年。

绝大多数患者接受的是计划手术

从可行性角度（主要终点）看，混合组里93.9%的患者经历了完全手术。有6名患者被转至完全胸骨切开术，其中2例为紧急手术： 1例涉及血液动力学不稳定性和室性心动过速， 另一例为明显出血，很难进行内窥镜管理。作者们说，在两个例子中，早期和晚期结果受到影响。

这两组患者之间没有院内结果方面的差别。在12个月时，CABG和混合组的Kaplan-Meier无MACE（死亡、心梗、卒中、TVR和大出血）生存率估计 相似（92.2%和89.8%；对数等级P = .54）。MACE累计发生率或单个终点也没有差别（表1）。

表1. 1年时的结果

在12个月血管造影随访中，CABG和混合组没有LAD桥血管通畅性（93%和94%；P = .74）或 ≥ 70%狭窄（5%和1%；P = .36）差别。CABG组的其他支架的通畅性为79%，狭窄为2%，而在混杂组内，支架内闭塞和≥ 50%的狭窄分别为5.1%和7.5%。采用混合血运重建的患者的HYBRID通畅性评分——无狭窄和/或闭塞的植入了覆膜支架或裸支架的主动脉数与治疗的主动脉总数之比——高于接受CABG治疗的患者（90%对比81%；P = .01）。

作者们说，这个首例混合血运重建随机试验表明，在选定的多支血管疾病患者中，该策略是可行的，并且在第一阶段采用LIMA对LIMA进行微创直接CABG治疗并不增加不良事件数。

年长人群的需求增加

Tajstra医生和同事们称，此外，随着被转诊以接受CABG的人群越来越年长，且积聚了更多的共病，就越来越需要更安全、有创性更低的多血管疾病治疗方法。混合血运重建将LIMA-to-LAD支架的长期耐用性与DES植入而非隐静脉移植带来的其他病变中的更低狭窄率融为一体。

但是，研究人员指出，鉴于以下担忧，这种方法的采用受到阻碍：

• 需要外科医生和介入心脏病科医生之间的紧密配合
• 手术的时间安排和顺序确定逻辑很复杂
• 积极的PCI抗血小板/抗凝血治疗的潜在并发症
• 手术阶段的高风险，尤其是在病情不稳定的多支血管病变和非LAD段危重狭窄患者中
• 采集LIMA需要困难的内窥镜方法

首先采取CAB的优势

在其评论中，西奈山伊坎医学院（美国纽约）的医学博士、理学硕士John D. Puskas、医学博士Amit Pawale和医学博士Samin K. Sharma指出，该研究的首先搭桥的方法的实现了在必要时，通过修改或再次介入治疗而评估LAD。他们还说，这中方法还赢得了时间，以便在因为PCI而给予高剂量抗血小板药物前阻止围手术期出血，而在之后施行PCI时，已经有了经过血运重建的LAD部位带来的益处。

评论者们称，此外，混合血运重建还有利于采取一种外科手术方法来避免操纵升主动脉，从而大幅降低“CABG的一贯致命弱点”——卒中风险。

可以作为混合血运重建研究的最佳目标的患者应当是“被转诊以接受多支血管PCI或外科手术冠状动脉血运重建，具有较窄的、符合混合方法的冠状动脉解剖结构患者。”Puskas医生和同事们写道。他们还说，这些从 SYNTAX评分风险角度看，属于“模糊区”的患者接受CABG可能会获得更好的结果，却经常选择PCI，以避开胸骨切开术的严苛。

“我们期待[作者们的]生活质量评估、长期临床随访和该重要试验的经济有效性报告的出炉。”评论者最后说。

1. Gąsior M, Zembala MO, Tajstra M, et al. Hybrid revascularization for multivessel coronary artery disease. J Am Coll Cardiol Intv. 2014;7:1277-1283.

2. Puskas JD, Pawale A, Sharma SK. Hybrid coronary revascularization: a new treatment paradigm for selected patients with multivessel coronary artery disease [editorial]. J Am Coll Cardiol Intv. 2014;7:1284-1286.

披露：

• POL-MIDES (HYBRID) 的资金来自波兰科学和高等教育部。
• Tajstra医生、Pawale医生和Sharma医生反映，无相关利益冲突。
• Puskas医生反映，他是全国心脏、肺和血液研究所资助的混合冠状动脉血运重建的全国首席研究人员。

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