对慢性肾病患者，CABG比PCI的长期效果好

根据2015年1月的《循环：心血管介入》（Circulation：Cardiovascular Interventions）上刊登的一项登记研究，在慢性肾病患者 (CKD) 中，采取CABG治疗后的早期和晚期临床结果好于采取PCI情况下的结果。两个治疗组的30天死亡率相似，但是外科手术的3年时生存率更好。

 

作者们说，“这些数据可以表明，对于慢性肾病患者，采取CABG比采取PCI更好。”尽管他们承认，数据还不够多，并且迄今为止，还没有过在这个高危群体中对这两种策略进行比较的随机对照试验。

 

多伦多全科医院（加拿大多伦多）的医学博士Vladimír Džavík和同事们找到了患有慢性肾病和多支血管病变的4006名患者（平均年龄75岁），这些患者于2008年10月至2011年9月，接受了血运重建治疗，并且在安大略省心脏病登记处的心脏病治疗网络中登记。大多数患者均接受了 CABG (n = 3010)，其余接受了采用DES进行的PCI (n = 996)。

 

还将每个治疗组的患者分成了893个倾向性匹配对。各组之间的基线临床和手术特征相似，只是CABG患者的体重更轻，其心绞痛更有可能为加拿大心血管协会IV级心绞痛。在每个组内，均约有44%的患者患糖尿病。

 

采取CABG的情况下，长期生存率更高

 

30天时，PCI和CABG组的死亡率和卒中入院情况相似，但是在采取PCI的情况下，MACCE及其组成元素——包括重复血运重建和心梗——更高。3年时的晚期随访显示，在采取PCI的情况下，死亡率、重复血运重建、心梗和MACCE比采取CABG时高（对于所有，P < .01；表1）。

 

表1. 临床结果的倾向性匹配分析

 

在1、2和3年时，CABG的Kaplan-Meier生存率估算好于PCI（对于所有，P < .001）。此外，在这些时间点中的每一个，采取CABG情况下的MACCE均更低，原因在于PCI人群中的心梗和重复血运重建发生率更大（对于所有，P < .001）。

 

在未匹配分析中，采用了DES的PCI与更高的晚期死亡率 (HR 1.58; 95% CI 1.32-1.90) 和MACCE (HR 2.62; 95% CI 2.28-3.01) 有联系。这些结果的其他独立预测因素包括慢性肾病阶段、年龄、糖尿病、左心室功能障碍和紧急血运重建优先级。与CABG相比，在众多亚组内，DES的使用导致的晚期MACCE结果相似（对所有，P < .001）。

 

在患有3期慢性肾病的超过80%的患者中，PCI和CABG的30天和1年死亡率相似。但是在PCI组内，晚期死亡率和MACCE更高（对所有，P < .05）。在有4期慢性肾病的患者中，除30天死亡之外，PCI组的所有不良结果发生率均更高。

 

CABG的多项优势

 

“最近的2个大型RCT比较了在患有复杂多支血管病变和糖尿病的患者中，DES PCI与CABG的效用（SYNTAX和FREEDOM），该研究的这些重要发现是对这2个RCT的结果的强调。”Džavík医生和同事们写道， “在这项试验中，在MACCE、心梗和重复血运重建方面，CABG的表现均优于PCI，在有中到高SYNTAX评分的患者亚组中尤其如此（在FREEDOM中，5年死亡率降低）。”

 

为什么外科手术在这个高难患者组内似乎具有更好的效果，他们提出了以下可能的原因：

完全血运重建可能带来了生存优势，并且CABG 比PCI更有可能实现

在慢性肾病患者中，采取PCI时的手术成功率更低，原因在于不完全血运重建的风险

外科手术可绕过易碎斑块，可预防未来冠状动脉事件

 

在一篇配发的评论文章中，西奈山伊坎医学院的医学博士、理学硕士Usman Baber和医学博士Roxana Mehran确认，这些数据与以前在弥散性或复杂冠心病患者及透析患者中的研究一致。但是，这项研究与“最近的网络内的一项元分析不一致。该分析表明，当均与药物治疗相比较时，较新一代DES实现的死亡率降低与CABG相当；而在这个方面，第一代DES带来的益处更少。”

 

评论文章的作者们指出，即便在倾向性匹配后，也存在明显的基线差别（坚持双重抗血小板治疗）——“作为慢性肾病情况下可归因于DES的死亡率的潜在介质，可能具有很大的相关性，因为在这些患者中观察到了更大的出血风险。”

 

Baber医生和Mehran医生也对治疗组之间没有卒中风险差别感到吃惊。他们写道，“CABG组的该比例在FREEDOM和SYNTAX试验中相当，但是他比在这些随机研究中的PCI组内观察到的[大约] 1.5%卒中发生率高得多。”他们还说，其原因可能在于几率或更倾向于PCI的选择偏见。

 

患者选择始终是一个因素

 

印第安纳大学（美国印第安纳州印第安纳波利斯））的医学博士Jeffrey A. Breall在接受TCTMD电话采访时说，他也对卒中发生率感到“有点惊讶”。“据我所知，卒中[不利于PCI]，这还是第一次。”他说。

 

佛蒙特大学（美国佛蒙特州伯灵顿）的医学博士Richard Solomon指出，这项研究的一个长处是，它反映了真实的执业情况。他指出，接受外科手术的患者数量是接受PCI患者的3倍。

 

他在电话采访中告诉TCTMD，患者因素常常影响治疗选择，因为“患者往往看短期，而不是长期”，而PCI的有创性更低。“对于寿命已经被共病缩短的人，PCI可能是一个合理的选择。”他说。

 

研究的作者们称，最佳决策方法是，“在心脏小组框架内，确定每个患者的最佳血运重建策略。”

 

Breall医生说，在慢性肾病人群中的随机试验——很像在糖尿病患者中开展的FREEDOM试验——将“具有巨大的价值”，因为大多数PCI和CABG研究以前都排除了慢性肾病患者。他指出，由于“我们一直都见到这样的患者”，登记将是很容易的。

 

Solomon医生表示同意，但说，他怀疑结果会与当前的研究的有所不同。他提出，另一个问题是，血运重建选择将如何影响透析需求或肾功能恶化。

 

 

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来源：

1. Chan W, Ivanov J, Ko D, et al. Clinical outcomes of treatment by percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass graft surgery in patients with chronic kidney disease undergoing index revascularization in Ontario. Circ Cardiovasc Interv. 2014;Epub ahead of print.

2. Baber U, Mehran R. Coronary artery revascularization in chronic kidney disease: time for a randomized trial [editorial]. Circ Cardiovasc Interv. 2014;Epub ahead of print.

 

披露：

Džavík医生反映，他接受Peter Munk心脏病中心Brompton Funds Professorship in Interventional Cardiology的支持，接受Abbott Vascular的研究与教育捐赠和演讲酬劳，并接受St. Jude Medical的教育捐赠。

Mehran医生反映，他接受多家器械和制药公司的机构研究捐赠支持，担任其顾问，并持有其股权。

Breall 医生反映，他是Siemens Interventional Cardiology顾问委员会成员，是Fujifilm的顾问。

Baber医生和Solomon医生反映，无相关利益冲突。

 

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