对行 PFO 封堵术的患者而言，年龄较大与复发脑缺血风险增加有关

先行发表于《导管和心血管介入》在线版的一项研究表明，行 PFO 封堵术后复发卒中和/或 TIA 常见于年长患者，而与残余分流和反常栓塞无关。

Azienda Ospedaliera Universitaria Città della Salute e della Scienza（意大利都灵）的 Paolo Scacciatella, MD 和其同事写道：“因此，适当选择封堵术对象以及监测潜在血管或心律失常疾病的进程至关重要。”

研究人员观察了 2000 年到 2013 年期间在两家医疗中心因原因不明的卒中而接受了 PFO 封堵术的连续 458 例高危患者。患者最常使用的两种装置为 Amplatzer PFO Occluder 和 Amplatzer Cribriform（均为 St. Jude Medical 产品）。

患者按年龄被划分为两组：年满 55 岁 (n = 151) 和未满 55 岁 (n = 307)。相比年龄较小的患者人群，年龄较大的患者人群中高血压、糖尿病、血脂异常和 CAD（所有 P = .001）更多见。研究各组的 PFO 指征或解剖特征没有差异。

年龄预测复发缺血风险

所有患者的手术均取得成功，但是年长组中有 3 例患者同时接受了 PCI，而年轻组中则没有 (P = .03)。6 例年长患者（房颤 2 例，假性动脉瘤 2 例，动静脉瘘和深静脉血栓形成各 1 例）和 8 例年轻患者（房颤 3 例，阵发性室上性心动过速和 ST 抬高各 1 例， TIA 1 例）。

在平均 4.46 年的随访期内，年长患者群体中复发脑缺血（主要终点）更为常见，但是发生事件的患者中未出现显著残余分流。年长患者的卒中和 TIA 率略高，但是各组在其他结局方面无差异（表 1）。

表 1。不同患者年龄的 PFO 封堵术长期结局

Kaplan-Meier 估计随访期结束时年轻患者的无事件生存率更高 (P = .008)。

多变量分析表明，年龄 ≥ 55 岁是复发脑缺血的唯一独立预测因素 (HR 8.4; 95% CI 1.5-83.2)。

无复发生存时间“长”

作者写道：“现有数据支持经导管 PFO 封堵术的安全性，但有关其是否优 [于] 药物治疗仍存在争议，不过介入治疗的优势只在患有严重分流 [或间隔瘤] 的患者中，且同时考察卒中和 TIA 发生率时，才达到显著差异。”他还补充道，大部分随机对照试验都只集中研究年轻患者人群。

Dr. Scacciatella 及其同事称：“年长患者‘本身’除 PFO 之外的卒中风险因素更多...因此，预期复发率更高。此外，年长患者更容易因颈动脉粥样硬化和结构性心脏疾病而增加左心房充盈压力，进而导致 [房颤] 病情加重。”

他们表示，本研究与以往的研究结果一致，“但是增加了对术后长期平均无复发生存时间的论证”。还指出，“另一项关键要素”是复发缺血患者并未出现“残余分流”。

作者评论道，由此，“我们可以肯定，年长人群中存在特定一部分人在行封堵术后发生的绝大部分事件与反常栓塞无关，而最有可能与年龄本身有关，年龄是复发疾病的唯一独立预测因素。”

数据重申了年龄的重要性

马萨诸塞州总医院（马萨诸塞州波士顿）的 Sammy Elmariah, MD, MPH 在给 TCTMD 的电子邮件中称结果并不出乎意料，“进一步支持我们的观点，即 PFO 封堵术是安全的，且该术式与精心挑选的患者极低的脑血管事件复发率相关。”

他说，在之前的反常栓塞风险 (RoPE) 研究中，10 分制 RoPE 评分采用年龄来分析半数可能的得分点。Dr. Elmariah 说，尽管评分尚未经过验证，但是这将有助于整合年龄和高血压、糖尿病和吸烟等其他因素来评估未来行 PFO 封堵术的患者。

担任 RoPE 研究共同首席研究员的塔弗茨医学中心（马萨诸塞州波士顿）的 David E. Thaler, MD 在接受电话采访时对 TCTMD 表示，原因不明卒中患者人群中仅半数有 PFO。但是，即使在发病时，该缺陷也可能并非卒中的实际病因。

他说，在本研究中，作者“[假设] 所有患者均发生 PFO 相关的卒中，而并不是他们发生卒中，也碰巧有 PFO”。Dr. Thaler 继续说道，从过去的经验中，“我们知道许多首次卒中，特别是年长人群发生的首次卒中，很可能与他们的 PFO 并无关联”。

他说，因此，“除了作为研究对象的新一批人群比我们所研究的人群稍小以外”，本研究并没有丰富现有文献。

正确定义原因不明的卒中

Dr. Thaler 认为，PFO 研究普遍存在的一大问题是对原因不明的卒中的定义不一致。他说：“血管、心脏和心律都必须评估，但目前在判断个体患者的评估怎样算完整这一点上尚未达成共识。”

Dr. Thaler 说：“有人（包括我在内）会主张，TEE 是完整评估的重要组成部分。”还补充道，本研究没有说明他们究竟如何辨别原因不明的卒中患者，而这些患者并未全部接受 TEE。

Dr. Elmariah 强调了首先排除房颤和动脉粥样硬化疾病以及长期监测的重要性。他说：“其次，必须更多关注脑血管疾病风险因素。再次，正如作者所强调的，在决定治疗策略时必须权衡脑成像显示的缺血病变的特征和位置。”

最后，他说，考虑到 TIA 诊断的模糊性，“看似谨慎的做法是根据 RESPECT 和 PC 试验建立自己的临床实践模式，无论是排除 TIA 还是仅治疗经神经放射影像确认有缺血性脑损伤的患者”。

Dr. Elmariah 总结道，该领域最终仍需从“具有严格标准、只入组发生原因不明的卒中的可能性大的患者、能够证明 PFO 封堵术减少复发神经系统事件的效果优于药物治疗、高效力的随机临床试验中”获取数据。“REDUCE 试验最近完成入组工作，因此我们期望 2017 年初能获得更多参考数据。”

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来源：
Scacciatella P, Meynet I, Presbitero P, et al.Recurrent cerebral ischemia after patent foramen ovale percutaneous closure in older patients: a two-center registry study.Catheter Cardiovasc Interv.2015;Epub ahead of print.

披露：

• Dr.Scacciatella 和 Dr. Elmariah 自述与本研究无相关利益冲突。
• Dr. Thaler 自述供职于 RESPECT 试验的指导委员会并获得 NIH 提供的研究资金和 St. Jude 提供的报酬。

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