对疑似心绞痛患者使用冠脉 CTA 作为把关测试结局更佳：SCOT-HEART

SCOT-HEART 试验的事后分析显示，因冠状动脉心脏疾病疑似心绞痛的患者中，采用脉管 CT 血管造影 (CTA) 与负荷试验相比诊断确定性更高，从而使用有创血管造影的恰当性也更高、预防药物的使用也更多，而且可降低心肌梗死的风险。

虽然之前试验发布的主要结果显示结局有所改善，但由主要作者 Michelle Williams, MD（英国爱丁堡大学，苏格兰）和同事进行的新分析则考虑了冠脉 CTA 和开处预防性治疗之间的延迟。

资深作者 David Newby, MD（爱丁堡大学）告诉 TCTMD，之前对诊断冠状动脉心脏疾病的影像学检查的试验并没有显示其对临床结局有影响。他表示：“这的确是首次有研究表明遵循该过程能够改善结局。”

Newby 表示，研究结果鼓励更多地使用 CTA，纽比说，并指出美国指南倾向于用负荷显像作为初始诊断方法，如果患者不能接受该测试再考虑 CTA。“SCOT-HEART 则推翻了这一观点。CT 真的应该作为一线选择。”他补充说：“随着扫描仪越来越成熟，辐射剂量越来越低...它将成为广泛使用的技术。”

SCOT-HEART 的主要结果于 2015 年美国心脏病学会科学大会上发布，并同时发表在《柳叶刀》杂志上。其结果表明，在标准治疗（按照既定的当地标准进行负荷试验）当中加入冠脉 CTA 之后诊断确定性可比单纯标准治疗有所提高，从而导致后续的治疗有相应变化，并带来潜在的临床益处。当时，这些治疗上的变化是否恰当仍然不明确，因此催生了本次研究，其内容在 2016 年 4 月 19 日先行发表于《美国心脏病学会杂志》。

有创血管造影和预防药物的使用更佳

冠脉 CTA 在随机分组后中位时间 12 天进行，显著增加了取消有创血管造影的例数（29 比 1）和 6 周时新的有创血管造影例数（94 比 8）。

总体而言，冠脉 CTA 与有创血管造影的可能性更高并不相关，但接受过冠脉 CTA 后患者再接受的检查显示出正常冠状动脉的可能性较低，显示阻塞性 CAD 的可能性更大，表明该组患者的检查恰当性更高。

作者写道：“鉴于有创造影的潜在更大危害和费用，我们的研究结果表明，[冠状动脉 CTA] 是疑似因冠心病导致心绞痛而可能要冠脉血运重建的患者有创造影之前的一种有效且易用的把关检查手段。”

冠脉 CTA 组的血运重建有更多的趋势，但差异未达显著水平（233 比 201；P = .06）。

药物治疗方面，接受冠状动脉 CTA 的患者取消预防性治疗（77 比 8）进行新治疗（293 比 84）的比例显著更高，该结果在每一种单独药物中（抗血小板、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂）均一致。

更好地使用造影和预防药物似乎均转化成为了更好的结局。在随访的前 49 天两组心梗数量并无差异，但 50 天时（到开始新的预防性用药处方的中位时间）界标分析显示，冠脉 CTA 组发生的心梗例数仅为另一组的一半 (17 vs 34; HR 0.50; 95% CI 0.28-0.88)。

冠脉 CTA 组 6 个月时累计成本较高（$1,900 比 $1,438；P < 0.001），主要是由于 CT 扫描的直接费用所致。

指南是否应改变？

在 SCOT-HEART 前一天发表的 PROMISE 也是一项类似的比较冠脉 CTA 而不是功能性测试作为胸痛初始评估的试验。虽然 PROMISE 与 SCOT-HEART 一样都表明导管室和预防用药有所改善，但这些却没有转化为符合主要终点发生率的降低（死亡、心梗、不稳定心绞痛住院或重大手术并发症）。

在为 TCTMD 评论本次研究时，PROMISE 试验的主要研究者、杜克大学（北卡罗来纳州达勒姆市）的 Pamela Douglas, MD 表示，不同试验中冠脉 CTA 对临床结局的影响差异是无法解释的。

而且为什么执行冠脉 CTA 这一诊断测试会对临床结局产生有益影响也不清楚。她指出，这一问题很难研究，因为在该测试之后患者的治疗决策太多了。

Douglas 表示，尽管 SCOT-HEART 有助于阐明这些问题，但其设计并不能揭示足够多的医生决策细节，因此无法挖掘冠脉 CTA 与结局改善之间的确切机制。她补充说，需要一项新的试验来获取这种类型的信息。

不过，Douglas 表示，在此之前，PROMISE、SCOT-HEART 等研究已经获得了足够的数据来让指南推广冠脉 CTA 的使用。她说：“我认为有充分的证据显示它至少与负荷成像一样好，特别是当 CT 提供了 FFR 或 CT 关注等功能性信息的时候。”

在随后的评论中，James Min, MD（威尔康乃尔医学院，纽约州纽约市）和他的同事也为冠脉 CTA 提出了支持。

他们写道：“SCOT-HEART 的二次分析是目前为止 [冠脉 CTA] 益处高于标准治疗的最高质量证据。”这一发现与以往的研究结果相结合“表明不仅可以将 [冠脉 CTA] 看作是初始诊断性 CAD 评估中负荷试验的合理替代方案，而且实际上还应该首选这一方法。”

• Williams MC, Hunter A, Shah ASV, et al.Use of coronary computed tomographic angiography to guide management of patients with coronary disease.J Am Coll Cardiol.2016;67:1759-1768.
• Min JK, Jones EC, Peña JM.The future from the past: a chance for change.J Am Coll Cardiol.2016;67:1769-1771.

披露：

• 本试验由苏格兰政府健康与社会保健理事会的首席科学家办公室资助，并获得爱丁堡和洛锡安健康信托基金会和心脏病研究基金的补助。苏格兰皇家银行为 NHS 洛锡安和爱丁堡大学提供 320 多排 CT 给予了支持。临床研究成像中心（爱丁堡）由苏格兰国家卫生服务研究所 (NRS) 通过国民保健服务洛锡安区卫生局提供支持。格拉斯哥临床研究机构和泰赛德临床研究机构获得 NRS 支持。
• Williams 和 Newby 获得英国心脏基金会的支持。Newby 自述担任东芝医疗系统的顾问并获得酬金，并且获得了威康信托基金会高级研究员奖。
• Min 自述获得来自美国国立卫生研究院和卡塔尔国家研究基金会的支持；担任 HeartFlow 和 GE 医疗集团的顾问、服务于 Arineta 的医学顾问委员会；拥有 MDDX 和 Autoplaq 的所有权；并与 GE 医疗签署了研究协议。
• Douglas 自述获得 GE 和 HeartFlow 的科研经费。

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