EVEREST II 5 年的最终结果显示经皮二尖瓣修补似乎持久、安全

二尖瓣关闭不全 (MR) 患者经皮修补治疗后第一年内比手术治疗的患者更可能需要二次手术，但根据 EVEREST II 试验最终结果，长期随访表明，该装置既安全又持久，而且之后数年中二次手术率也相当。不过，试验采用的关键纳入标准以及主要终点的选择仍然遭到质疑和批评。

本次五年结果发表于 2015 年 12 月 29 日的《美国心脏病学会杂志》上。

在谈论该 5 年结果时，北岸大学健康系统（伊利诺伊州埃文斯顿）的 Ted Feldman, MD 告诉 TCTMD，其主要结论是到 5 年时，手术 和 Mitraclip 的所有主要终点几乎都是一样的。

他说：“令人惊讶的是，我们外科界的同事曾预测，如果不进行瓣环成形术，Mitraclip 将无法持久，但本试验中它维持了 5 年。在 1 到 5 年时，现有的基线残余 MR 仍没有恶化，而且有意思的是，前后瓣距离则已经完全稳定。”

EVEREST II 将 279 名中度至重度（3+ 或 4+ 级）MR 的无症状或有症状患者随机分组，接受 MitraClip 系统经皮治疗（雅培血管，圣克拉拉；n = 184）或手术修补或瓣膜更换治疗 (n = 95)。

这些患者于 2005 年 9 月到 2008 年 11 月间被北美 37 家研究中心所招募。经皮组平均年龄为 67 岁，手术组为 64.7 岁，女性分别占 36.5% 和 33.8%。经皮组 27% 为功能性 MR，手术组为 22.5%，而平均 LVEF 分别为 59.9% 和 61.3%。

9 例患者第一年发生单叶装置脱离，另 1 例患者在大约 14 个月时发生晚期装置脱离。所有装置脱离的患者均接受了 MV 手术（5 例更换，5 例修补）。

5 年随访共包含装置组的 154 例患者和手术组的 56 例患者。

经皮组中实际治疗人群的复合疗效终点（无死亡、MV 手术、3+ 或 4+ 级 MR）的发生率明显较低，而 2 组间的死亡这一终点则无差异。不过，经皮修补组的手术或再次手术需要以及 3+ 或 4+ 级 MR 率均较高。

5 年时复合终点和单独组成成分发生率

EVEREST II 之前随访报道称，经皮组随访第一年的早期 MV 手术风险较高，78% 的手术出现在头 6 个月内。不过，从 6 个月至 5 年时，手术组和经皮组在不因 MV 功能不全而需手术的比例方面没有差异 (P = .77)。

两组从基线到 12 个月时以及从基线到 5 年时的 MR 均有大幅下降。尽管如此，在 12 个月时，手术组的患者比经皮组更有可能频繁出现 NYHA 功能分级 III/IV 级的症状 （7.5% 比 1.0%；P = .03）。5 年时，该趋势发生出乎意料的扭转，经皮组患者的症状更频繁，但差异未达显著 (P = .19)。

在多变量分析中，功能性 MR、COPD、高龄、糖尿病和 PAD 均为 5 年死亡率的独立预测指标。

Feldman 指出：“Mitraclip 组的结局是站得住脚的，而且也没有出现瓣环扩张或者进行性 MR 的任何证据。”并补充说 EVEREST II 的经验表明该术式具有“显著的相对安全性”，如果急性期结果良好，那么该效果“预计可持续多年。”

第 5 年时仍遭到批评

在研究随后的评论中，西奈山医疗中心（纽约州纽约市）的 Anelechi C. Anyanwu, MD 和 David H. Adams, MD 指出，EVEREST II 具有“开拓”，而且人们已从该试验中汲取了重要的经验教训，“有助于形成今后经导管二尖瓣治疗试验的框架。”他们认为，多年来针对该试验的批评主要针对的是它同时入组了退行性 MR 和功能性 MR 患者，这一点“大大限制了结果的解读和适用性。”

Feldman 坚称，按病因对 5 年结局作 Kaplan-Meier 生存曲线的结果显示，退行性和功能性患者手术后的曲线相互重叠。Feldman 表示：“我们都希望能够每一种病因的患者都入组无数例，开展一次超大规模的试验。但就目前我们所能做的来看，结果是非常一致的。”

 此外，Anyanwu 和 Adams 称，研究初期大约有三分之一的装置置入失败患者没有接受后续手术，“这引起人们质疑最开始这些患者的手术指征是否足够明确”，而且也使得结果难以外推，因为研究中 Mitraclip 有可能被用于疾病的较不严重阶段。

此外，他们还质疑二尖瓣修补装置组的有效性终点中纳入死亡是否合适，因为通常人们不会采用修补手术来提高短期生存率。

他们写道：“从严格意义上说，死亡应该是安全性终点的一部分，其他几大主要不良临床事件也是。”

Feldman 反驳称：“我对此表示强烈反对，如果不把死亡和再次手术一起作为长期结局来调查，你根本不能明确这些患者的发展情况。”

最后，评论者还质疑 EVEREST II 的研究人员入组了适宜接受二尖瓣修补或替换的患者，但 Mitraclip 是修补装置，应作为手术修补而不是手术替换的替代方案。

他们的结论是：“今后经皮或手术修补装置的试验中应预先将是否可手术修补作为纳入标准，发生瓣膜置换术（无论手术或经皮）则应看作是治疗失败。”

---

来源：
1.Feldman T, Kar S, Elmariah S, et al.Randomized comparison of percutaneous repair and surgery for mitral regurgitation 5-year results of EVEREST II.J Am Coll Cardiol.2015;66:2844-2854.
2.Anyanwu AC, Adams DH.Evaluating catheter-based mitral valve therapies: lessons learned and future directions.J Am Coll Cardiol.2015;66:2855-2859.

披露：

• Feldman 自述担任雅培血管、波士顿科学公司、爱德华兹和　WL Gore 的顾问并接受酬金/机构研究支持。
• Anyanwu 自述与本研究无相关利益冲突。
• Adams 自述担任美敦力 CoreValve 美国关键性试验的国家联合首席研究员，其机构从爱德华生命科学与美敦力获得瓣膜修补装置的知识产权相关使用费。

相关报道：

• Experts Debate Mitral Valve Repair, Replacement for Intermediate-Risk Patients
• MitraClip Benefits High-, Prohibitive-Risk Patients with Mitral Regurgitation
• EVEREST II Registry Looks at MitraClip in High-Risk Patients