房颤患者仍然过度使用阿司匹林作为唯一的卒中预防方法

大规模登记研究表明，就在最近的 2012 年，美国房颤患者超过三分之一仅采用阿司匹林治疗，但是目前已经正式口服抗凝药在减少血栓风险方面远比前者更加有效。

冠心病患者心脏疾病 (CHD) 和同等风险疾病的患者往往需要阿司匹林治疗，但其中尤其是房颤患者更常仅接受这一种抗血小板药物治疗，主要作者 Jonathan Hsu, MD（圣迭戈加利福尼亚大学）和同事报告。

“我们 [从业人员] 总是存在这样的倾向...要对这些患者使用阿司匹林，因为我们知道它可以减少动脉床血栓的，”Hsu 告诉 TCTMD。“话虽这么说，但是我们知道抗血小板药物对于房颤患者的减少血栓形成效果并不够好。所以，我们实际上应该考虑使用的是血液稀释剂或口服抗凝血剂。”

他补充说，大多数这样的患者单独口服抗凝药物可能会提供针对血栓事件足够的预防效果。尽管一些研究表明，阿司匹林能对房颤患者起到一些好处，但 Hsu 表示：“我们知道这是一个创可贴。我们知道它的效果远不如口服抗凝药，而 [有些证据] 表明，它没有起到任何效果。”

在跟 TCTMD 谈到该研究时，Geoffrey Barnes, MD（美国密歇根大学安娜堡分校）表示：“这是令人失望的，但我并不感到惊讶。我觉得这些事情我们听到过一遍又一遍了，就是房颤患者的卒中预防始终不到位。”

动脉粥样硬化患者需要用抗血小板疗法治疗的理念已经深深扎根在心脏科医生和内科医生心中，但口服抗凝药对预防房颤患者卒中是绝对必要的认识还不够普遍，他说。

后者随着近年来 WOEST 和 AVERROES 的出版已经逐渐普及开来，Barnes 指出目前研究还不可能捕捉到该传播的影响，因为研究仅涵盖 2008 年到 2012 年间治疗的患者。

“只有在过去几年我才认为我们真正重视了这个消息，就是病情稳定的动脉粥样硬化性疾病患者（例如过去心梗超过一年、冠状动脉支架超过一年等）如果因房颤而需要抗凝治疗，那么不给予抗血小板药物是安全合理的，”他说。“我们需要继续努力，把近期没有活动性冠脉疾病的患者抗凝治疗远胜于抗血小板治疗的消息普及开来。”

动脉粥样硬化与使用阿司匹林相关

本次研究于 2016 年 6 月 28 日先行发表于《美国心脏病学会杂志》在线版，Hsu 和同事研究了美国 38 个州 128 家心脏病诊所参与美国心脏病学会 PINNACLE 登记表的房颤和中到高危血栓风险门诊患者使用阿司匹林或者口服抗凝药的情况。主要分析纳入了 210,380 例 CHADS ₂ 分或更高的患者。

总体来说，38.2% 患者仅服用阿司匹林，其余人服用口服抗凝药。在后一组中，有 90.9% 采用华法林治疗，7.2% 服用达比加群（Pradaxa；勃林格殷格翰），1.9% 接受利伐沙班（拜瑞妥；杨森制药）。阿哌沙班（Eliquis；施贵宝）和 edoxaban（Savaysa；第一三共）尚未得到批准。

虽然不同诊所的做法有很大差异，但是这都表明“关注的是实践层面而不是个体医生层面因素，这可能是今后纠正有卒中风险的房颤患者口服抗凝处方行为的重要因素，”作者写道。

经多因素校正后，高血压、血脂异常、CAD、既往心肌梗死、不稳定、稳定型心绞痛、近期 CABG 还有 PAD 均与阿司匹林处方有关（P 均<0.001）。

另一方面，与使用口服抗凝药相关的因素有男性性别、较高的身体质量指数、既往有卒中/短暂性脑缺血发作、既往全身性栓塞，以及充血性心脏衰竭 (P <0.001)。

这项研究结果和另一项对 294,642 例新版 CHA₂DS₂-VASc 评分为 2 分以上患者的分析类似，后者采用了更多的 CHD 等价风险。

亟须加强对患者和医生的教育

Hsu 表示需要在医生和患者中普及口服抗凝药目前使用不足的情况。

对于医生，他说，要提高其意识，告知其充分验证的风险评分表明血管疾病和房颤患者需要口服抗凝药来预防卒中。

Barnes 认为医生的继续教育是必要的，特别是关于新的口服抗凝剂的影响。“我不认为这方面已经有很多的讨论，其中一些较新的抗凝血剂可能会有更安全的替代品，这肯定是更有效的，但也许没有相同的出血风险，但肯定是阿司匹林治疗预防房颤卒中的更好的替代选择。”他说。

Hsu 补充说，患者也需要教育，这样他们才会接受开始服用抗凝血剂。“我明白那一点。当我看到患者时，没有人感谢我让他们开始口服抗凝剂，”许说。“我们从临床研究和大型随机对照数据知道我们这样做是为了降低患者的卒中风险和拯救生命，但如果我们不能对患者证明这一点，他们永远不会知道。..不管他们是否从卒中得救。”

在随后的评论中，Sanjay Deshpande, MD 和 L. Samuel Wann, MDMD（哥伦比亚圣玛丽医院，威斯康星州密尔沃基）认为出血和阿司匹林相关的迹象的存在并不是房颤患者治疗不足的令人信服的解释。

“认知失调（想象一下不戴头盔玩命骑摩托车的骑手和永远保持乐观的老虎机玩家）和无意识的偏倚可能在旧习惯的延续、否定新的证据（因为会导致患者不舒服、不方便）方面起到作用，”他们写道。“患者的选择和‘用药艺术’可能与不合理的决定与科学证据相冲突。”

此外，他们说，“抗凝治疗并不是特别有吸引力的主张，因为这将会导致长期用药，而许多患者和他们的医生认为这样很繁琐，而且不可避免有滋扰、费用、轻微的副作用，在罕见情况下却有严重并发症（如脑出血）等，如果不接受抗凝治疗，100 例患者中也只有四五例会发生卒中。”

他们得出结论：“医生和患者不应该回避心房纤颤的真实血栓风险和真实抗凝的益处而改为依赖于阿司匹林，因为后者存在出血风险而且实际治疗益处几乎没有。”

• Hsu JC, Maddox TM, Kennedy K, et al.Aspirin instead of oral anticoagulant prescription in atrial fibrillation patients at risk for stroke.J Am Coll Cardiol.2016;67:2913-2923.
• Deshpande S, Wann LS.Aspirin in atrial fibrillation: the clot thickens.J Am Coll Cardiol.2016;67:2924-2926.

披露：

• 本研究获得美国心脏病学会基金会的国家心血管数据登记表的支持。PINNACLE 登记表是美国心脏病基金会赞助的一项措施；施贵宝公司和辉瑞公司为创始主办方。
• Hsu 自述获得 St. Jude Medical、美敦力、百多力、扬森制药和百时美施贵宝的酬金还有百多力和生物传感韦伯斯特的研究支持。
• Barnes 自述为波托拉和 Aralez 提供咨询服务。
• Deshpande 和 Wann 自述与本研究无相关利益冲突。

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