分析表明需要通过审核和反馈来遏制心脏成像的过度

最近一项 Meta 分析显示，旨在减少心脏成像过度使用的质量改进措施似乎在采纳医生审核和反馈的情况下效果最佳。

加拿大哈密尔顿综合医院的 Philip Joseph, MD 告诉 TCTMD，诚然，这一结果某种程度上是“在意料之中。”尽管如此，他仍表示“希望这将有助于指导质量改进计划未来的适用策略。”

Joseph 解释称，对于医生来说，审查与反馈的效果可能与“有机会从临床角度来了解实践模式和发现可能未遵循指南的方面”有关。“医生可以根据之前从未了解到的信息来调整实践…我觉得持续反馈是其重要组成部分之一。”

本 Meta 分析于 2016 年 1 月 5 日发表《心血管质量和结果》在线版，包括调查旨在减少属于不恰当的心脏成像（例如对指导治疗效果甚微或者收益/风险不明确的检查）的措施效果的 6 项观察性研究和 1 项随机对照试验。其定义根据各研究采用的适当性标准 (AUC) 而有所不同。

所有研究均在美国进行。其中，6 项包括医生教育、5 项包含审核和反馈机制。文章称，“所有研究均可能存在偏倚来源，这可能会影响观察到的估计值。”

一般情况下，质量改进方案与不恰当检查的使用率较低相关，但也存在许多差异。效果方面的这种差异似乎与审核/反馈部分关系最大。对这方面进行的干预措施令不恰当检查的使用率降低了三分之二，而缺乏审核和反馈的措施都没有效果 (P < .001)。

质量改进措施和不恰当心脏成像检查的关系

Joseph 表示，方案是否包含教育部分不太重要。这可能是因为，持续评估能够令医生始终更清楚地意识到自己的行为，而一次性的教育内容更容易被人遗忘。

各研究采用的具体审核与反馈类型各有不同。有一项措施是采用计算机决策支持工具提供即时信息供医生选择，而其他举措则是按每天、每两周或每月提供报告。

可持续发展是关键

埃默里大学医学院（乔治亚州亚特兰大）的 Rita Sachdeva, MBBS 和杜克大学医学中心（北卡罗来纳州达勒姆）的 Pamela S. Douglas, MD 表示，虽然承认采用审核和反馈的方案的效果，但持续执行的难度很大。

他们在评论中表示：“使用这种方法的研究持续事件比较段，而研究人员投入了大量的时间在这上面。因此这种模式的可持续性就值得商榷。并不是所有机构都可能有这样的意愿和资源（包括具备相应知识的工作人员）来开展这些过程。”

另一个混杂因素是霍桑效应，也就是当被观察者意识到自己被观察时，其行为可能发生暂时改变。

不仅仅对医生有意义

不过，Sachdeva 和 Douglas 称本研究“为未来的措施指明了方向。需要进一步在更大范围内实施此类干预，以评估它们对改善患者结局而不仅仅是提高检查适当性方面的作用。”他们称，报销奖励而不是惩罚性措施也许能有一定帮助，而让医疗机构、支付方和患者广泛认可质量改进措施应受到关注也有一定作用。

Joseph 指出，必须牢记临床医生并不是纸上谈兵的职业。他解释称：“这段时间以来，人们对 AUC 的了解越来越普遍。”这可能是本研究体现的效果显著优于先前针对其他类型医疗服务进行的措施的原因。

Joseph 和评论者均提到了美国心脏病学会的优化心血管利用策略计划 (FOCUS)，该计划允许医生使用自我指导式的网络工具。Sachdeva 和 Douglas 报告称：“在 2011 年，根据法院的命令，特拉华州的蓝十字蓝盾同意支付特拉华州的医生参加 [FOCUS] 而不是现有的预先授权的方案的费用。提供此类参与质量改进项目的奖励是易于实施和有效的，并可能对医生下达检查医嘱的行为产生长期持久的影响。”

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来源：
1.Chaudhuri D, Montgomery A, Gulenchyn K, et al.Effectiveness of quality improvement interventions at reducing inappropriate cardiac imaging: a systematic review and meta-analysis.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2016;Epub ahead of print.
2.Sachdeva R, Douglas PS.Quality improvement interventions to improve appropriateness of imaging studies: necessary, but are they sufficient [editorial]?Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2016;Epub ahead of print.

披露：

• Joseph、Sachdeva 和 Douglas 自述与该研究无相关利益冲突。

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