分析显示中老年患者从机械主动脉瓣膜改用生物瓣膜可获改善

外科主动脉瓣置换 (AVR) 领域目前的趋势是越来越多地采用生物主动脉瓣膜来替代中老年患者的机械瓣膜。本周发表于《胸外科年鉴》的一项 Meta 分析显示，这种转变似乎是有道理的。

贝尔德应用心肺外科研究所（澳大利亚新城）的 Paul G. Bannon, MBBS, PhD 汇总了 13 项比较机械和生物瓣膜在 40 到 70 岁患者中效果的研究的合计近 8,500 名患者的 15 年随访数据，得出结论称他们的系统评价支持“目前的趋势”。

美国哥伦比亚大学医学中心（纽约州纽约市）的 Isaac George, MD 在电子邮件中告诉 TCTMD：“现在到医生办公室来的大部分患者都要求采用生物瓣膜，他们比老一辈患者知道得更多、教育水平更高，而且也实际了解更多的细微差别。这其中大部分原因是他们通过各种渠道获得了最新的医疗信息：互联网、博客、电视、媒体等。”他补充说，患者也知道如果需要再次介入，则可以选择使用 TAVR 装置进行瓣中瓣 (ViV) 手术。

装置类型之间存在一些差异

Meta 分析发现 2 种装置类型的卒中和无心内膜炎率相近。采用机械瓣膜的患者总体上在治疗 15 年后需要再次手术的可能性较低，但血栓栓塞事件和重大出血事件则有较多的倾向。

中老年患者置入后 15 年的结局机械和生物瓣膜

Bannon 在一封电子邮件中告诉 TCTMD：“传统外科医生认为，组织瓣膜应该只提供给超过 70 岁的患者，以避免需要再次手术的风险。但是，随着瓣膜耐久性和再次手术风险的新证据出现，指南也反映了这一点，目前的建议是对年龄 65 岁以后的患者考虑采用组织瓣膜。我们现在发现，考虑这种方案的年龄应该从 60 岁再降低，所以实践实际上已经改变了。”

此外，另一个重要的驱动因素是外科 AVR 的风险已经变得很低，即使再次手术，死亡率也低于 10%。他解释说，这种风险“低于目前报告的机械瓣膜抗凝治疗的重大出血并发症导致的死亡率。因此 60-70 岁的患者也可能选择接受再次手术，避免因抗凝治疗导致的出血和生活方式受限制的风险。我们面临的事实只不过是，如果有可以接受的替代方案的话，越来越多的患者就是不愿意服用华法林。”

George 同意选择生物瓣膜的主要原因是能够避免使用华法林，该药物“对患者的积极生活方式会产生有害作用”，特别是可能增加叫年轻患者的出血并且提高较年长患者的血栓栓塞的风险。他说：“依从性、麻烦或无法耐受抗凝是避免机械瓣膜的其他很重要的原因。”

此外，Bannon 表示：“微创外科 AVR 可减少心包粘连和重做胸骨切开的风险，随着这种术式的出现，再次手术的风险有望进一步降低。”

多数患者可选择瓣中瓣手术，但不是全部患者

Bannon 指出，虽然 ViV 可能是应付生物瓣膜患者再次手术需求增加的一种途径，但需要注意的是反复置入“必然会逐渐限制可用的瓣膜面积，对于活跃的较年轻患者，以及随着置入时间的延长，会对血流动力学产生重要影响。”

George 表示，患者会以为每个人都能选择 ViV，“常常是受到非 TAVR 医生错误的诱导而产生的，这些医生没有考虑瓣膜大小、血流动力学或者其他可能导致 TAVR ViV 风险升高的解剖结构。尽管如此，ViV 作为第二次介入的一线治疗能够延缓或者预防组织瓣膜的再次胸骨切开，这是它合理和广泛使用的依据。”

George 证实，根据不同的具体情况，用生物和机械瓣膜“都是不错的选择。医生应保持中立的观点，允许患者根据其对生活质量、依从性、对再次手术的害怕以及耐久性的侧重来选择瓣膜。医生应该能够筛查患者或者将患者转诊给 TAVR 专科医生，由其评估是否可以接受 ViV。瓣膜病的病程早期这些治疗的影响最终会影响到患者 5 年、10 年和 20 年的生活。

Bannon 认为，瓣膜的选择最终取决于技术和特定的外科医生，并应“依据最新信息作出，理想的情况下在患者和心脏科和外科医生之间讨论后得出，使患者可以完全知情。”

披露：

• 本文未包含 Bannon 有关利益冲突的任何信息。
• George 自述与本研究无相关利益冲突。

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