钙化评分为零“保证”了无症状患者 15 年死亡率

先行发表在《美国心脏病学会杂志—心血管成像》在线版的一项研究表明，对无症状患者行 CT 扫描未测得冠状动脉钙化 (CAC)，标志着至少 15 年年死亡率风险最低。

纽约长老会/威尔康乃尔医学中心（纽约州纽约市）的 James K. Min, MD 及其同事断言，这一发现具有“临床意义重大”。

他们写道：“鉴于 CAC 评分为 0 为低至中等临床风险患者提供了 15 年保证...CAC 的使用对于避免不必要的测试而言可能尤为重要，即使对普遍认为非预期临床不良事件风险较高的群体也是如此。”

研究人员调查了 9,715 例无已知 CAD 的无症状患者的数据，这些患者于 1996 年到 1999 年间在单一医疗机构接受了采用电子束 CT 的 CAC 筛查。所有患者均经其医生介绍转诊接受 CAD 评估。此人群中，有 4,864 名患者（平均年龄为 52.1 岁；57.9％ 为男性）的 CAC 评分为 0。

与未测得钙的患者相比，CAC 评分大于 0 的患者更常见高血压、血脂异常和糖尿病。这些患者还更有可能为吸烟者，有早发 CAD 家族史，且弗雷明汉和国家胆固醇计划成人治疗小组第三版 (NCEP ATP III）风险评分更高。

在平均 14.6 年的随访期内，有 9.6% 的患者死亡；CAC 评分为 0 和评分大于 0 的患者的死亡率分别为 4.7％ 和 14.6％。

无 CAC 是死亡率的最有力预测因素

无钙化患者的生存率高于有 CAC 的患者（95.1％ 和 83.7％；P < .001）。经过多变量分析，CAC 评分大于 0 是死亡率的最有力预测因素 (HR 2.67; 95% CI 2.29-3.11)。该风险随 CAC 评分严重程度按比例增加，但独立于弗雷明汉和 NCEP ATP III 风险评分。男女患者的研究结果相似。 

在 4.7％，无 CAC 患者 15 年累积死亡率为 4.7%，低于弗雷明汉和 NCEP ATP III 评分认定的低风险患者以及无心血管风险因素的患者的约 6% 死亡率。CAC 评分为 0 但经标准指标评估心血管风险高的患者的死亡率低于有钙化但心血管风险低的患者。

CAC 评分为 0 与超过 15 年死亡率保证（定义为年死亡率低于 1%）相关，并且在第十二年后年死亡率显著上升。该死亡率趋势适用于多个亚组，包括弗雷明汉和 NCEP ATP III 模型评估为低和中等风险的患者。高风险患者的死亡率保证期较短，为 5 到 6 年，但是无钙化高风险患者的保证期又比有 CAC 的低至中等风险患者要长。

无钙化还表示“血管年龄”比实际年龄要小，此差异在老年患者中更为明显。例如，根据所观察到的年死亡率，一个至少年满 80 岁的无 CAC 的人的血管年龄相当于普通人中一个 50 岁的人的血管年龄。 

此外，除了 CAC 评分逐步改善了弗雷明汉和 NCEP ATP III 评分的预测值（两者均 P < .001），引发对个体的事件与非事件的重新分类（两者均 P < .001），并使风险再分级在不考虑风险类别的情况下得到净改善（均 P < .001）。

推动改变“预防性措施”

明尼阿波利斯心脏研究所基金会（明尼苏达州明尼阿波利斯市）的 Robert S. Schwartz, MD 在电话采访中告诉 TCTMD，该人群中大约有一半的 CAC 评分为 0，其中根据传统临床风险指标约有 50％ 被评为中等或高风险患者，这个现象并不寻常。他说：“患者即使存在非常糟糕的风险因素，也仍可能无表现为钙化的病症。反之，患者可以同时存在较低的弗雷明汉评分和心梗。因此，我认为该研究结果朝个体化用药方向前进了一大步。”

Dr. Schwartz 评论道，CAC 测试由于一些早期的大肆宣扬落得了不好的名声，因而“阻碍了钙化领域取得许多优异的成果。不过，[有关其预测能力] 的数据摆在那里。这些研究成果能以高质量论文的形式发表出来令人开心。”

Dr. Schwartz 指出，CAC 评分为 0“极大地宽慰了人们”。他称，以他的经验判断，这并没有对患者怠于追求健康生活方式产生影响。

Dr. Schwartz 断定，本研究最大的意义在于预防性措施。这些数据“质疑他汀类药物以及目前的 PCSK9 抑制剂的出售途径。如果患者的 CAC 评分为 0，那么你不必针对胆固醇进行治疗，而应治疗该患者个体。我认为本项 [研究] 推动医务人员放弃一开始给患者使用他汀类药物，并且可能将已经开始用药的患者停药。上述用药占国家医疗开支的很大一部分，而且很可能没有必要。”

本研究作者提醒称，由于 CAC 评分仅适用于冠状动脉而非其他血管区域，因此“不应将本研究结果解读为对缩减或停止疗法的支持”。不过，Dr. Schwartz 将这一观点归结为方法和政治正确。

Dr. Schwartz 称，CAC 评分为 0 也降低了下游测试的可能性。“[有其他风险因素] 的人常常会接受平板测试、核负荷或超声负荷测试，一旦测试结果为轻微异常，就引发连锁事件，最终送入导管室治疗。而这完全没有必要。我认为本研究将制止这种浪费时间、金钱和精力的做法。”

Dr. Schwartz 指出，目前的 CT 指南支持对中等风险患者进行钙化扫描，但是“我们要探讨的是预防性指南，这一研究领域大得多，也正是较难取得进展的。但是仍应将其扩展到预防实践操作中去。”

注：Dr. Min 是美国心血管研究基金会的教职人员，该基金会拥有并经营 TCTMD。

披露：

• 本研究获得 NIH 部分资金支持，以及 Dalio 心血管成像研究所和 Michael Wolk 基金会的资助。
• Dr. Min 自述供职于 Arineta、AstraZeneca、Bristol-Myers Squibb 和 GE Healthcare 的医疗顾问委员会；供职于 GE Healthcare 的演讲事务处；获得 GE Healthcare、Phillips Healthcare 和 Vital Images 提供的研究支持；还担任 Abbott Vascular、AstraZeneca、CardioDx、HeartFlow、MyoKardia 和 NeoGraft Technologies 的顾问。
• Dr. Schwartz 自述与本研究无相关利益冲突。

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