高风险 PCI 的机械循环支持：设备、时间、术者和方式的指南

确定需要机械循环支持 (MCS) 的患者然后选择相应的设备是很困难的，这促使美国心脏病学会的介入委员会采用新的流程简化介入心脏科医生在各种情况下的决策过程来解决这个问题。

该文件由主要作者 Tamara Atkinson, MD（俄勒冈卫生科学大学，俄勒冈州波特兰）和同事代表委员会编写而成，讨论了高风险 PCI、心源性休克和心脏骤停的情况下如何使用 MCS 设备。文件还说明了根据所支持的血流动力学水平而应采用特定设备而不是其他设备的情况。

虽然是缺乏证据显示使用设备能够改善患者结局，但术者往往觉得有必要在病情最重的患者中使用。

没有参与文件编写的 Dmitriy Feldman, MD（康奈尔医学院，纽约州纽约市）在电子邮件中告诉 TCTMD：“介入心脏科医生确定机械循环支持的需要时难度很大，因为心源性休克和 [高风险 PCI] 患者的临床特征和解剖疾病各有不同，需要对个体量身定制来改善其血流动力学参数。”

“此外，”他继续说，“MCS 设备在持续增强血流动力学支持的同时，代价是有创程度更高的血管通路和更高的并发症率，这在选择不同 MCS 设备的时候也会带来一些困难。”

数十年来，医生一直使用 MCS 设备来稳定心源性休克患者，并为高危 PCI 患者提供血流动力学的支持。设备包括主动脉内球囊反搏 (IABP) 和新设备，如心室辅助装置的 Impella 系列 (Abiomed)、TandemHeart（TandemLife [原 CardiacAssist]）和体外膜肺氧合 (ECMO) 等，这些都能提供比 IABP 更好的血流动力学支持。

选择正确的设备

本文发表于 2016 年 5 月 9 日的《美国心脏病学会杂志—心血管介入》，其中作者说明了 MCS 的使用方法。第一步，他们称，是迅速识别心源性休克患者，并确定患者 PCI 的高风险特征。

然后，他们称，需要一支多学科心脏团队，包括介入心脏科医生、心胸外科、重症监护医师和高级心脏衰竭专家来根据患者的病情严重程度选择适当的支持水平，并采用设备来将其实现，但需要理解是在紧急情况下这一点可能不可行。

MCS 设备的选择应根据具体设备的适应症和禁忌症、患者血管通路和术者对可用设备的经验水平来确定。作者提供了一种流程来为该决策过程提供指导。

通常，IABP 适合严重程度较低的患者，对于病情更重的患者，根据建议再升级到 Impella、TandemHeart 或 ECMO。

“现在可选的 MCS 设备越来越多，各个机构都必须制定其患者的首选 MCS 设备策略，并且给导管室和 ICU 员工进行充分的培训，”Atkinson 和同事写道，并指出，使用这些设备的学习曲线很高。“每个机构都应该至少熟悉两种水平的支持，包括 IABP 和 Impella 或 TandemHeart，以便为 [高危 PCI] 和心源性休克患者提供安全、高效的护理。”

强调早期启动

在跟 TCTMD 谈到该文件时，Ajay Kirtane, MD,SM（纽约长老会医院/哥伦比亚大学医学中心，纽约州纽约市）表示，该文件“很好地归纳了介入科医生在各种情况下应考虑使用的不同支持方式”，并提供了可用设备的有用信息。

需要更多重视的一个方面是要及早开始支持，而不是采取等待和观望的态度，这已经成为患者治疗的共识，他说，并指出许多患者无法耐受延迟。

“例如，即使对于急性心梗患者，我们已经非常强调开放动脉通路了，但我还是认为如果不先支持心室的话，患者的结局还是好不到哪儿去...除非你先提供血流动力学方面的支持，”Kirtane 说。

另一个需要重视的方面是确定患者是否应该接受循环支持所需的评估类型，他说。

“需要先了解肺动脉压力、进行充分的右心脏导管检查以评估血流动力学参数，之后再进行支持，以免这个过程变得公式化，”他说。“如果你的患者 [射血分数] 低，但是充盈压绝对正常，那么这个患者不一定需要支持设备。”

当被问及为什么 MCS 使用如此频繁，但却缺乏证据支持其有效性时，Kirtane 回答：“如果这是一个生死攸关的情况，你宁可为了支持患者而犯错，也好过什么都不做。使用的原因之一就是我们不可能对每一种设备都进行一次试验。”

Feldman 说更多的研究是必要的。“由于没有足够的随机数据比较不同的 MCS 策略在复杂的临床情况中的情况，例如心脏骤停后心源性休克等等，因此需要进一步的随机对照试验和登记表来 [帮助] 医生为病情复杂和严重的患者群体作出决定。”

来源：

• Atkinson TM, Ohman EM, O’Neill WW, et al.A practical approach to mechanical circulatory support in patients undergoing percutaneous coronary intervention: an interventional perspective.J Am Coll Cardiol Intv.2016;9:871-883.

披露：

• Atkinson 和 Feldman 自述与本研究无相关利益冲突。
• Kirtane 自述从 Abbott Vascular、Abiomed、Boston Scientific Corporation、Eli Lilly 和公司、Medtronic、St. Jude Medical 和 Vascular Dynamics 处收取机构研究经费。

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