高敏肌钙蛋白 I 检测可以在大量患者当中排除心梗

2015 年 10 月 8 日先行发表在《柳叶刀》在线版上的一项研究表明，约有 60% 的疑似 ACS 患者经高敏度检测测得心肌肌钙蛋白水平为 I 级，这一低水平足以指示心脏事件风险极低。

爱丁堡大学（苏格兰爱丁堡）的 Anoop S.V. Shah, MD 和同事们称，这些低危患者可以立刻出院，而不用继续住院。他们补充道，“实行该方法可以大大减少入院数量，对患者和医疗机构均有重大益处。

在 High-STEACS 研究中，研究人员观察了连续 6,304 例患者的数据，这些患者于 2013 年 6 月到 2014 年 1 月期间在苏格兰 3 家医院及美国 1 家医疗机构的急诊科就诊时疑似患有 ACS。衍生队列中共包括 4,870 例患者，两验证组中包括 1,434 例患者。

患者就诊时，医生采用敏感性检测 (ARCHITECT_STAT) 对其血浆心肌肌钙蛋白 I 水平进行了测量，以便实施临床决策，另外，为进行本研究，还实施了高敏度检测（ARCHITECT_STAT 高敏肌钙蛋白 I 检测；均为 Abbott Laboratories 产品)。临床医生没有获得高敏度检测结果。由主治医生判断是否在 6 和 12 小时时再次进行肌钙蛋白测试。

在衍生队列中，从抵达医院到为肌钙蛋白测试而采集血样为止的中位时间为 54 分钟。就诊时肌钙蛋白水平低于 99^% 的患者中有 42% 接受了再次测试。总共有 16％ 的患者有首发心梗（定义为首次临床发作期间发生的 1 型心梗），此外各有 1％ 和 2％ 的患者在 30 天内因心梗发作而回到医院或死于心脏疾病。

识别低危人群

衍生队列中就诊时无心梗的患者中有 61% 经高敏度检测测得的肌钙蛋白浓度低于 5 ng/L。低于该阈值对于复合首发心梗或 30 天时 1 型心梗或心源性死亡（主要终点）的阴性预测值为 99.6%，超过了试验指导委员会预设的目标 (99.5%)。

5 ng/L 这一阈值的阴性预测值适用于根据年龄、性别、危险因素、既往心血管疾病、GRACE 评分以及接受心电图检查时发现心肌缺血来定义的各亚组。但是，在胸痛发作时起 2 小时内接受肌钙蛋白测试的患者的浓度值稍低于间隔更长时间后接受测试的患者（97.6% 和 99.8%）。

1 年时，肌钙蛋白水平低于 5 ng/L 的患者的心梗或心源性死亡风险低于水平更高的患者（0.6％ 和 3.3％；校正后 HR 0.41；95％ CI 0.21-0.80）。

两独立验证队列的研究结果也近似，其中有 56% 的患者的肌钙蛋白浓度低于 5 ng/L，且低水平的阴性预测值为 99.4％。

整体衍生对合和验证队列中，有 12 例就诊时肌钙蛋白浓度低于 5 ng/L 的患者 (0.4％) 达到主要终点；其中 10 例有首发心梗，包括 5 例在就诊时有心肌缺血的明显迹象。另外 2 例在到达医院时处于心脏骤停状态，之后死亡。

有关临床影响的问题仍待解决

本研究结果对以往探讨肌钙蛋白检测如何用于分流疑似 ACS 患者的研究起到了补充作用，但是本研究作者称，本研究是首个测试肌钙蛋白 I 而非 T 的研究。

Dr. Shah 和同事写道，肌钙蛋白 I 检测“在低浓度和预设阈值情况下具有更高的精确度和再现性。这将保证各医疗机构、各分析仪和各试剂批号在应用这一方法时能够保持一致，而这正是将该方法运用于临床实践的前提条件。此外，按照我们设定的阈值使用心肌肌钙蛋白 I 能够比以往的方法多识别出 2-3 倍的低危患者， 这将避免大部分患者接受再次测试或者结合用于加速诊断途径的临床风险评分。”

但是，他们说道，本研究的主要局限性在于高敏度检测的结果未用于临床决策。他们写道：“尽管我们确定了能够安全出院的患者数量，但是仍不清楚临床医生是否能在临床实践中有效运用这一阈值，也不清楚这是否会在实质上改善出院率。”

他们强调：“此阈值不应在不顾及适当临床评估的情况下单独实施。200 例患者中仍有 1 例有首发或 30 天事件，许多患者还有心肌缺血的其他迹象。”

最后，他们指出：“我们未掌握与最新研究与治疗相关的数据。实施这一阈值有望降低医疗成本，但如果再次就诊或额外门诊咨询病例有所增加，那么可能会丧失这些益处。”

“前景广阔”的结果

皇家布里斯班与妇女医院（澳大利亚布里斯班）的 Louise Cullen, MBBS 和同事在随后的评论中称本研究结果“前景广阔”。不过，他们指出，接受数次肌钙蛋白测试的患者数量较少，可能导致研究人员忽略事件，而且到初次采集血样为止的中位时间为 54 分钟，可能对阴性预测值有所影响。

此外，他们写道，早期就诊者接受单一肌钙蛋白测试并未达到 99.5％ 的预设阴性预测值。因此，评论员建议：“应继续对这些患者进行数次测试。”另外，他们还说道，每项高敏度检测都各不相同，因此这些结果并不适用于其他测试。

评论者写道：“若考虑在当地实施此诊断策略，那么实验室及临床医生（例如急诊科、心脏科和内科专家）应当就检测的精确度进行讨论，并对维持可接受精确度的能力进行评估。”

他们继续表示：“令人欣慰的是，在本研究中， 全部 33 台仪器在 3.5 ng/L 时的实验室间精确度良好，这表明该检测在临床实践中的准确性也许可靠。待常规临床实践中实施心肌肌钙蛋白浓度低于 5 ng/L 这一阈值后，即可最终证明符合这一阈值的患者出院具有安全性和有效性。”

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来源：
1.Shah ASV, Anand A, Sandoval Y, et al.High-sensitivity cardiac troponin I at presentation in patients with suspected acute coronary syndrome.Lancet.2015;Epub ahead of print.
2.Cullen L, Parsonage W, Than M. Myocardial infarction: rapid ruling out in the emergency room [editorial].Lancet.2015;Epub ahead of print.

披露：

• 本研究获得英国心脏基金会和首席科学家办公室的 NHS 苏格兰卫生信息学挑战资金的资助。Abbott Laboratories 免费提供了肌钙蛋白 I 检测试剂、校准液和对照品。
• Dr. Shah 自述担任 Abbott Laboratories 的顾问。
• Dr. Cullen 自述获得 Abbott Diagnostics 提供的资金、个人费用和非财务支持；获得 Roche 提供的资金；获得 Alere 提供的资金和个人费用；还获得 Siemens 提供的个人费用及非财务支持。

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